Introduction
Le placenta, organe vital assurant les échanges fœto-maternels pendant la grossesse, peut présenter des anomalies structurelles. Parmi celles-ci, le placenta circumvallata et le placenta circummarginata sont des variations de la morphologie de la plaque choriale, la face fœtale du placenta. Ces anomalies sont caractérisées par une configuration inhabituelle de la plaque choriale, où le diamètre de cette dernière est plus petit que celui de la plaque basale (face maternelle).
Définitions et Caractéristiques
Placenta Circumvallata
Le placenta circumvallata est une anomalie où la plaque choriale est de plus petit diamètre que la plaque basale. Cette condition se manifeste par la présence d'une marge membranaire opalescente, dépourvue de vaisseaux sanguins, accolée à la périphérie de la plaque choriale. Il s'agit d'un placenta extrachorial avec repli annulaire des membranes amniotiques. En d'autres termes, les membranes ne sont pas accolées au pourtour placentaire.
Placenta Circummarginata
Le placenta circummarginata partage la caractéristique d'une plaque choriale réduite en périphérie par rapport à la face fœtale du placenta. Cependant, la distinction précise entre circumvallata et circummarginata peut parfois être subtile et dépend de l'étendue et de la configuration du repli membranaire.
Physiologie Placentaire Normale
Pour bien comprendre ces anomalies, il est essentiel de rappeler la physiologie placentaire normale. Le placenta est un organe complexe assurant des rôles respiratoires, nutritifs, immunologiques, endocriniens et protecteurs pour le fœtus. Il permet les échanges entre le sang maternel et fœtal, notamment via l'organisation vasculaire du placenta.
Le placenta à terme pèse un peu plus de 500 grammes et prend la forme d’un disque plaqué contre la paroi utérine par une structure complexe enracinée. Il présente deux faces distinctes :
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- Face maternelle (plaque basale) : Semblable à une éponge gorgée de sang.
- Face fœtale (plaque choriale) : Montre un réseau de vaisseaux sanguins en relief convergeant vers le cordon ombilical.
Diagnostic
Le diagnostic de placenta circumvallata ou circummarginata est généralement posé après l'accouchement, lors de l'examen macroscopique du placenta. Dans certains cas, une suspicion peut survenir lors d'une échographie anténatale, bien que la visualisation précise de ces anomalies puisse être difficile.
Etiologie
L'étiologie précise de ces anomalies reste mal comprise. Des facteurs génétiques, environnementaux, ou liés à des conditions maternelles pourraient être impliqués.
Prise en Charge et Accouchement
Après la naissance de l'enfant, une sensation de bien-être remplace la période des contractions et des poussées plus ou moins douloureuses. Cette rémission va durer 15 à 20 minutes environ. Ensuite, s’engage le moment de la délivrance proprement dite.
- Décollement placentaire : Rétraction utérine passive, suivie du phénomène actif de décollement provoqué par de nouvelles contractions utérines, et au cours duquel les sinus veineux vont s’ouvrir en créant un « hématome physiologique » derrière le placenta.
- Hémostase : Assurée par la rétraction utérine et la coagulation qui obture les sinus veineux.
L’expulsion du placenta et de ses membranes par la mère peut être spontanée sous l’effet des contractions utérines renforcées d’une poussée abdominale. Il faut vérifier le décollement du placenta. Le décollement placentaire est reconnu à la palpation péri-ombilicale par la remontée du fond utérin (3-4 cm G), et par la manœuvre du refoulement utérin : une main doit opérer un déplissement du segment inférieur vers le haut. L’ascension de l’utérus provoquée par ce contrôle ne doit pas provoquer de remontée du cordon vers l’intérieur du vagin. Après son ascension au-dessus de l’ombilic, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessous. Le praticien peut alors apporter son aide en exerçant avec sa main gauche une expression douce sur le fond utérin, de haut en bas. Le placenta se trouve de cette façon, refoulé vers l'orifice vulvaire. La main droite doit saisir le cordon ombilical pour diriger la sortie du placenta vers le haut. Dans tous les cas, ne jamais tirer sur le cordon. À la sortie, la main gauche déplisse le segment inférieur en remontant le fond utérin pour libérer les membranes.
Une fois le placenta évacué, il faudra :
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- Réévaluer l’état général de la patiente (Π, TA, T°, douleurs, conscience, téguments, conjonctives, globe vésical …).
- S’assurer aussi à la palpation de la présence du « globe utérin de sécurité », c’est-à-dire d’un utérus tonique et toujours en situation sous ombilicale.
La perte de sang perdue pendant la délivrance atteint en moyenne 300 ml. Elle ne devra pas dépasser 500 ml après l’hémostase physiologique. Au-dessus de ce chiffre, il s’agira d’une « hémorragie de la délivrance ».
On utilisera aujourd’hui des ocytociques injectables pour intensifier les contractions utérines.
Suites de Couches et Surveillance
Dans le contexte de fin de naissance, les suites de couches se sont bien passées pour Nout puisqu’elle est également bien vivante, et capable d’intervenir dans la gestation solaire chaque jour renouvelée, puis royale, mortuaire au moment de la re-naissance du mort, tout comme Isis est bien vivante, agissante aux moments critiques, royaux, humains et privés, en tant que « Grande en Magie » - et de cette façon, et sur leurs modèles associés, il est ardemment souhaité que l’accouchement se passe ici également convenablement jusqu’au bout pour la mère placée par cette conjuration sous des auspices divins particulièrement « experts » en matière obstétricale.
Il est important de surveiller les écoulements vulvaires physiologiques qui proviennent de la plaie causée par la libération du placenta au niveau de l’utérus à la suite de contractions qui pouvaient à l’époque sembler récalcitrantes (bq), rebelles, insubordonnées (bqbq), mais clôturant pourtant la grossesse (bk3). Également appelées tranchées, ces sensations de crampes abdominales cessent généralement plus rapidement chez les mères qui allaitent en raison de l’ocytocine circulante. Normalement, les écoulements s’atténuent, et de rouge vif, s’éclaircissent progressivement. L’arrêt des saignements cailloteux, de l’émission de divers débris de membranes, et de suintements à l’odeur discrète, signe la bonne cicatrisation de la plaie utérine provoquée par le décollement du placenta et du tractus génital bas.
Dans le cas contraire, une reprise du saignement est alors le signe d’une hémorragie du post-partum, ou, accompagnée de douleurs, de mauvaises odeurs, les symptômes d’une infection de l’utérus ou des trompes, ou encore, montrer une délivrance incomplète (émission de résidus placentaires). Il faudra donc lutter contre l’infection, ou procéder à un curetage pour retirer les restes du placenta.
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Le placenta dans l'Égypte ancienne
Dans l'Égypte ancienne, le placenta était considéré comme un élément important de la naissance. Les textes médicaux de l'époque montrent une compréhension de la physiologie obstétricale, des suites normales ou pathologiques de couches, et probablement jusqu'à l'élimination des lochies. L'aspect, la couleur et l'odeur des lochies étaient surveillés chaque jour jusqu'à disparition dans les temps convenus.
Le placenta était sommé de se détacher au moment de la délivrance sur l’injonction d’Horus le Sauveur, qui est ici matérialisé par une statuette de nain assimilée au fœtus horien naissant qui continue ainsi à diriger la totalité des phases de l’accouchement par la force de sa pensée. Le Flot comme support, le « monde souterrain » d’où s’échapperont les éléments issus de la source de naissance des flots impétueux - représentant, ici, à la fois symboliquement le soleil sur la barque solaire évoluant sur un support général et gouvernée par les dieux habituels, le parcours solaire interne noutéen, le parcours du défunt solarisé jusqu’à son bon aboutissement (re-naissance), et le parcours final de la naissance humaine par assimilation. Dans ce passage, les espaces géographiques stellaires, terrestres, et souterrains, sont évoqués avec la même importance afin de tenir compte des possibilités d’interventions des divinités bienveillantes qui sont susceptibles de se manifester positivement à chaque niveau correspondant point par point aux différents secteurs de l’anatomie féminine allant de l’utérus à la portion externe vulvaire. Ainsi, le placenta et sa suite sont souhaités contrôlés du dedans en dehors, depuis sa séparation sanglante de la matrice, tout le long du tractus inférieurs de la parturiente, jusqu’à la « source » de son apparition externe.
Les divinités participent ici de cette façon au « corroyage » de la naissance, en veillant au bon « dégauchissage » de la suite de couche afin que le placenta soit séparé de l’utérus à l’intérieur, en le coupant (sn), et du fœtus à l’extérieur après section du cordon ombilical. Durant son « parcours », et après cette « découpe » - « complète » afin qu’aucune partie ne reste à l’intérieur, fine et dirigée entraînant son « lissage » parfait pour ne point léser les muqueuses - le placenta, le cordon ombilical attenant, et les membranes jointes ou leurs lambeaux séparés, ensemble qui est encore considéré comme « membre » de la naissance en perdition, avec le sang maternel inutile, et non comme un individu vivant, ces « annexes » donc, pour bien réussir la dernière partie de l’accouchement, doivent être contrôlées à chaque délitement naturel afin de ne pas provoquer de désordres pathologiques.
Ce souci démontre une certaine idée médicale acquise au fil des pratiques successives où les choses se sont plus ou moins mal passées : placentas incomplets, rétentions de lambeaux avec infections, hémorragies … Le placenta « complètement » descendu, extériorisé, mis à terre, et comme le dernier « membre » « témoin » mis au « rapport » (smj) d’une naissance heureuse. Prévu et devenu inopérant dans cette phase de la mise au monde du fait de sa longue activité permanente tout le long de la gestation, et donc parvenu à ce stade « faible » (ligne 9), il n’est plus opérationnel et il ne sera pas dangereux pour le nouveau-né. Néanmoins, il sera encore capable, par sa mémoire, d’être « témoin » de la vitalité de l’enfant, représenté par un morceau de sa chair prié une dernière fois de s’exprimer au cours d’un examen oral et spécial post natal que nous avons déjà étudié. En effet, nous avons déjà vu, que de l’ingestion d’une préparation laitière avec du placenta était préconisée pour établir un test pronostic de vitalité énoncé en pRamesseum IV. C, 17-19a. Ensuite, de partie utile, il est à partir de maintenant considéré comme un reste de naissance inutile.
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