Métrorragies au Premier Trimestre de Grossesse : Causes Inattendues et Diagnostic Essentiel selon le CNGOF

Introduction

Les métrorragies, ou saignements vaginaux, sont un motif de consultation fréquent au premier trimestre de la grossesse. Environ 25 % des femmes enceintes présentent des saignements au cours de cette période, et dans la moitié des cas, cela aboutit à une fausse couche. Il est donc crucial de déterminer rapidement l'étiologie de ces saignements afin de mettre en place une prise en charge adaptée. Cet article, basé sur les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), détaille les causes possibles des métrorragies au premier trimestre et les démarches diagnostiques à suivre.

Etiologies des Métrorragies au Premier Trimestre

Les causes des métrorragies pendant la grossesse peuvent être liées ou non à la grossesse elle-même.

Etiologies non liées à la grossesse

Il est important de considérer les étiologies non liées à la grossesse, qui sont les mêmes que celles observées en dehors de la grossesse. Le Tableau 4 (cf. information fournie) détaille ces étiologies, qui peuvent être classées comme suit :

Causes fonctionnelles (diagnostic d'exclusion): Incluent les ménorragies idiopathiques, les dysfonctions ovulatoires, la métrorragie du 14e jour (ovulation), la métrorragie prémenstruelle par insuffisance lutéale et la métrorragie postmenstruelle par insuffisance œstrogénique.
Causes cervico-utérines: Peuvent impliquer un fibrome, un polype endométrial, une adénomyose, un cancer de l'endomètre, une hyperplasie endométriale, une infection génitale haute, un cancer du col, un ectropion, une cervicite ou une malformation artério-veineuse.
Causes vulvo-vaginales: Comprennent les traumatismes, les lésions vulvaires et/ou vaginales (tumeur, plaie), la présence d'un corps étranger intra-vaginal, une vaginite ou une vulvite.
Autres causes: Telles qu'une tumeur sécrétante de l'ovaire, une coagulopathie ou un traitement anticoagulant/antiagrégant plaquettaire.
Contraception: Carence œstrogénique secondaire à la contraception (arrêt ou oubli de pilule œstro-progestative, prise de contraception progestative) ou un dispositif intra-utérin (mauvaise position, infection).
Causes systémiques: Comme l'hypothyroïdie ou le lupus.

Etiologies liées à la grossesse

Au premier trimestre, les principales causes de métrorragies liées à la grossesse sont :

Grossesse intra-utérine évolutive: Des saignements peuvent survenir même en cas de grossesse normale et évolutive.
Grossesse extra-utérine (GEU): C'est une cause majeure de métrorragies au premier trimestre, potentiellement grave.
Fausse couche spontanée précoce: Les fausses couches spontanées sont fréquentes (10-15% des grossesses) et sont souvent liées à une anomalie chromosomique (60%). Elles n’ont généralement aucune conséquence sur l’avenir obstétrical. Cependant, les formes récidivantes (≥ 3 FCS avant 14 SA) nécessitent une enquête étiologique.
Môle hydatiforme: Il s'agit d'une anomalie de la fécondation conduisant à un développement anormal du placenta. L'utérus est très occupé par une masse hétérogène, floconneuse, contenant de multiples petites vésicules. Présence de 2 gros ovaires polykystiques.
Hématome décidual: C'est une collection de sang entre la membrane entourant l'embryon et la paroi utérine.
Lyse d'un jumeau: La disparition d'un des embryons dans une grossesse gémellaire peut entraîner des saignements.

Diagnostic des Métrorragies au Premier Trimestre

Le diagnostic des métrorragies au premier trimestre repose sur une approche méthodique combinant l'anamnèse, l'examen clinique et les examens complémentaires.

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Anamnèse

L'interrogatoire de la patiente est essentiel pour recueillir des informations sur :

La date des dernières règles (DDR) et la régularité des cycles menstruels.
Les antécédents obstétricaux (grossesses antérieures, fausses couches, GEU).
Les symptômes associés (douleurs abdominales, fièvre, pertes vaginales anormales).
Les traitements en cours (anticoagulants, contraception).
Les facteurs de risque de GEU (antécédents de GEU, infection pelvienne, chirurgie tubaire).

Examen clinique

L'examen clinique comprend :

Un examen général pour évaluer l'état hémodynamique de la patiente (pouls, tension artérielle). Une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable souvent récidivante peut avoir un retentissement maternel (pouls accéléré, TA normale ou abaissée).
Un examen abdominal à la recherche de douleurs ou de signes de péritonisme. Il faut faire attention à l'association à des douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau.
Un examen au spéculum pour visualiser l'origine des saignements (col de l'utérus, vagin) et rechercher des lésions.
Un toucher vaginal (avec précaution) pour évaluer la taille et la sensibilité de l'utérus, ainsi que la présence de masses annexielles.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont indispensables pour confirmer le diagnostic et orienter la prise en charge.

Dosage plasmatique de la βHCG: Le dosage quantitatif de la composante β de l'hormone chorionique gonadotrophine (βHCG) est crucial. Son évolution (augmentation appropriée ou non) permet de distinguer une grossesse évolutive d'une grossesse non évolutive ou d'une GEU.
Échographie pelvienne: L'échographie pelvienne, idéalement endovaginale, est l'examen de référence. Elle permet de :
- Confirmer la présence d'une grossesse intra-utérine et d'évaluer sa vitalité.
- Localiser une GEU (absence de sac gestationnel intra-utérin avec présence d'une masse annexielle).
- Détecter une fausse couche (sac gestationnel vide, absence d'activité cardiaque embryonnaire).
- Visualiser un hématome décidual ou une môle hydatiforme.
- Eliminer des causes cervico-utérines ou vulvo-vaginales.
Autres examens: Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires, tels qu'une numération formule sanguine (NFS) pour évaluer la perte sanguine, un bilan de coagulation en cas de suspicion de troubles de la coagulation, ou une IRM pelvienne en cas de doute diagnostique. En cas de traitement prolongé, une surveillance ophtalmologique est indiquée (risque de rétinopathie).

Prise en Charge des Métrorragies au Premier Trimestre

La prise en charge des métrorragies au premier trimestre dépend de l'étiologie diagnostiquée et du retentissement hémodynamique.

Grossesse Intra-Utérine Évolutive

En cas de grossesse intra-utérine évolutive avec saignements minimes, une surveillance attentive est généralement suffisante. Il est important de rassurer la patiente et de lui conseiller de se reposer.

Grossesse Extra-Utérine

La GEU nécessite une prise en charge rapide et adaptée. Le traitement peut être :

Médical: Par injection de méthotrexate, un médicament qui interrompt le développement de la GEU.
Chirurgical: Par cœlioscopie ou laparotomie, pour retirer la GEU.

Fausse Couche

La prise en charge de la fausse couche dépend du type de fausse couche (complète, incomplète, rétentionnelle) et du choix de la patiente. Elle peut être :

Médicale: Par administration de misoprostol, un médicament qui provoque des contractions utérines et l'expulsion du contenu utérin. Le misoprostol est alors un traitement très efficace.
Chirurgicale: Par aspiration ou curetage, pour vider l'utérus. Auparavant chirurgicale en premier lieu, est maintenant le plus souvent médicale ou abstentionniste.
Expectative: L'expectative est classique lors de fausse couche incomplète. Une surveillance attentive est mise en place, en attendant l'expulsion spontanée du contenu utérin.

Autres Etiologies

La prise en charge des autres étiologies (môle hydatiforme, hématome décidual, etc.) est spécifique à chaque situation et doit être adaptée en fonction du diagnostic.