Les infections urinaires (IU) sont des infections bactériennes courantes chez les nourrissons et les enfants. Bien que souvent bénignes, elles peuvent nécessiter une hospitalisation, en particulier chez les nourrissons de moins de trois mois, en raison du risque de complications. Cet article examine les causes, le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires nécessitant une hospitalisation chez les nourrissons.
Prévalence et importance des infections urinaires chez le nourrisson
Les infections urinaires sont parmi les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. Elles représentent environ 7,5 % des cas de fièvre chez les enfants de moins de 2 ans, mais leur fréquence varie de 2 à 20 % selon le sexe et l’âge. Toute fièvre inexpliquée chez un nourrisson doit faire suspecter une infection urinaire.
Causes des infections urinaires chez le nourrisson
Dans environ 80 % des cas, Escherichia coli (E. coli) est le germe en cause. Les autres bactéries impliquées comprennent Proteus mirabilis (10 %), les entérocoques (streptocoques du groupe D) et Klebsiella spp. (plus rares). La résistance croissante des bactéries aux antibiotiques influence le choix de l’antibiothérapie initiale. Environ 50 % des souches d’E. coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’amoxicilline et 20 à 30 % au cotrimoxazole.
Chez les bébés et les enfants de moins de 2 ans, les infections urinaires touchent cinq fois plus souvent les filles que les garçons. Elles sont souvent dues à une malformation ou à un mauvais fonctionnement du système urinaire. Dans 80% des cas, il s’agit d’un reflux vésico-urétéral (RVU).
Signes cliniques et diagnostic
Signes cliniques
Chez le nourrisson, les symptômes d’une infection urinaire peuvent être non spécifiques et difficiles à identifier. Une fièvre élevée (supérieure à 39°C) est souvent le signe révélateur. D’autres symptômes peuvent inclure :
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- Fièvre sans point d’appel évident
- Fébricule (parfois)
- Irritabilité
- Mauvaise alimentation ou perte d’appétit
- Vomissements
- Diarrhée
- Ictère prolongé
- Urines de couleur ou d’odeur inhabituelle
- Douleurs abdominales
- Déshydratation
Il est essentiel de consulter rapidement un médecin en cas de fièvre chez un nourrisson de moins de 6 mois.
Diagnostic
Le diagnostic d’une infection urinaire repose sur l’analyse d’urine. Les étapes clés comprennent :
- Bandelette urinaire (BU) : La recherche de leucocytes et de nitrites est utile au dépistage. Une BU négative pour ces deux paramètres a une valeur prédictive négative de 97 % au-delà de l’âge de 1 mois, permettant d’éviter la réalisation d’un ECBU. Cependant, avant 3 mois, la valeur prédictive négative est insuffisante, et un ECBU est nécessaire.
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : Il est essentiel de tenir compte de la qualité du prélèvement urinaire et du contexte clinique pour interpréter le résultat de l’ECBU. Le prélèvement d’urines en milieu de jet est la technique non invasive à privilégier, mais elle est parfois difficile à réaliser, notamment chez la petite fille. Des techniques simples permettant de provoquer la miction et de faciliter le recueil au jet ont été proposées. L’examen direct des urines, effectué au microscope dans un délai ≤ 1 heure, permet de quantifier la leucocyturie (significative si ≥ 104/ml) et de caractériser la bactérie (morphologie, Gram). La coloration de Gram peut orienter d’emblée le traitement antibiotique.
- Hémoculture : Elle est recommandée chez le nourrisson d’âge < 3 mois et chez les enfants hospitalisés (notamment si sepsis), mais n’est pas systématique dans les autres cas.
- Marqueurs plasmatiques de l’inflammation : La CRP et la PCT ont une bonne sensibilité en cas d’atteinte parenchymateuse rénale, mais ne sont pas suffisamment spécifiques.
Critères d’hospitalisation
L’hospitalisation est souvent nécessaire chez les nourrissons, en particulier dans les cas suivants :
- Âge < 3 mois (elle doit être systématique avant 6 semaines)
- Signes de gravité (Tableau 36.2)
- Suspicion de pyélonéphrite aiguë (PNA)
- Impossibilité d’assurer un suivi ambulatoire adéquat
- Fièvre élevée et état général altéré
- Anomalies des voies urinaires connues
- Diabète ou système immunitaire affaibli
- Échec du traitement oral
Les caractéristiques permettant de définir les infections urinaires « compliquées » chez l’adulte sont difficiles à appliquer en pédiatrie.
Prise en charge thérapeutique
Antibiothérapie
L’antibiothérapie vise à éviter la dissémination bactérienne et à limiter le risque de cicatrices rénales. Il convient de recourir à des antibiotiques ayant une bonne concentration dans le sang et le parenchyme rénal, ainsi qu’une bonne élimination urinaire.
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L’antibiothérapie est débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines s’il est possible et rapide. Elle est probabiliste dans sa phase initiale, avant les résultats de la culture et de l’antibiogramme, et tient compte des profils de sensibilité habituels des principaux germes responsables d’infections urinaires en milieu communautaire (E. coli).
- Antibiothérapie initiale orale d’emblée : seul le céfixime est indiqué, mais uniquement à partir de 3 mois et en l’absence de critère de gravité.
- Traitement par aminoside IV : il permet de limiter l’usage des céphalosporines, principales molécules responsables de la sélection et de la diffusion des entérobactéries BLSE.
La stratégie antibiotique permet habituellement d’obtenir l’apyrexie et la stérilisation des urines en moins de 48 heures. La surveillance est avant tout clinique.
Examens complémentaires
En cas de PNA (systématique pour un premier épisode), l’échographie de l’appareil urinaire reste recommandée actuellement en première intention dans les premiers jours de prise en charge. La recherche systématique d'un reflux vésico-urétéro-rénal après un 1er épisode de PNA est discutable. L'objectif est le dépistage des reflux vésico-urétéro-rénaux de haut grade à risque élevé de cicatrices rénales.
La cystographie rétrograde est l’examen qui permet d’objectiver un RVU. Cet examen est indiqué lors qu’existent des anomalies échographiques nécessitant d’être précisées ou en cas d’épisodes répétés de PNA (sauf contexte typique d’instabilité vésicale). D’autres paramètres sont susceptibles de moduler son indication : jeune âge, sexe et germe. C’est le seul examen capable de visualiser les malformations de l’urètre du garçon. Il s’impose donc au moindre doute de valves de l’urètre postérieur.
Antibioprophylaxie
Aucun consensus n’existe à l’heure actuelle et il n’y a que peu d’arguments dans la littérature démontrant son intérêt pour la prévention des cicatrices rénales à long terme. Si elle est instaurée, l’antibioprophylaxie (cotrimoxazole après l’âge de 1 mois, en prise unique le soir) se heurte au risque de non-observance, de modification de la flore bactérienne et au caractère empirique de sa prescription. Les médicaments à base de nitrofurantoïne sont désormais contre-indiqués chez l’enfant en prophylaxie du fait des risques d’effets secondaires, pulmonaires notamment.
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Situations particulières
- Infections urinaires à risque d’EBLSE : Les traitements probabilistes recommandés en cas d'infection grave à risque d'EBLSE, a fortiori en cas de choc septique, sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine.
- Cystite aiguë : Elle est typiquement l’infection urinaire de la petite fille qui présente un trouble mictionnel. Elle est sans gravité potentielle en l’absence d’uropathie, et sans risque de retentissement parenchymateux.
Complications potentielles
En l'absence de traitement adéquat, la pyélonéphrite peut entraîner des complications graves, telles que :
- Abcès rénal
- Sepsis
- Insuffisance rénale aiguë
- Cicatrices rénales
Prévention
Bien qu’il ne soit pas toujours possible de prévenir les infections urinaires, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Boire beaucoup d’eau
- Uriner fréquemment
- S’essuyer d’avant en arrière après être allé aux toilettes
- Vider complètement la vessie pendant la miction
- Porter des sous-vêtements en coton
- Traiter rapidement les infections urinaires basses (cystites)
- Consulter un médecin en cas de symptômes évocateurs
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