L'hyperémèse gravidique (HG) est une complication de la grossesse caractérisée par des nausées et des vomissements sévères et persistants, allant au-delà des nausées matinales typiques. Cette condition peut avoir un impact significatif sur la santé et le bien-être de la mère et du fœtus, et nécessite une prise en charge médicale appropriée. Cet article explore en profondeur les causes potentielles, les symptômes, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles pour l'hyperémèse gravidique.
Définition et Prévalence
L’hyperémèse gravidique (HG) se distingue des nausées et vomissements courants de la grossesse par sa sévérité et son impact. Elle touche entre 0,3% et 10,8% des grossesses et constitue l’une des premières causes d’hospitalisation au cours du premier trimestre. En France, elle affecte 0,3 à 3 % des grossesses chaque année. Elle est caractérisée par des nausées constantes et de très nombreux vomissements incoercibles violents et quotidiens entrainant une perte de poids et ayant un retentissement psychologique et social majeur. Les nausées et vomissements gravidiques sont considérés comme non compliqués lorsque la perte de poids est < 5%, sans signes cliniques de déshydratation et un score PUQE est ≤ 6.
Symptômes et Diagnostic
Les symptômes de l'hyperémèse gravidique sont plus intenses que les nausées matinales habituelles. Les signes principaux sont :
- Nausées et vomissements sévères: Vomir plus de trois fois par jour peut conduire à de graves complications, y compris la déshydratation et la perte de poids.
- Déshydratation: Les personnes souffrant de déshydratation ont souvent la bouche sèche, moins envie d'aller aux toilettes et leur urine est plus foncée.
- Vertiges: Avoir la tête qui tourne est un autre signe que votre corps manque de liquides, ce qui est une conséquence fréquente de l'hyperémèse gravidique.
- Perte de poids: Perdre plus de deux kilos en deux semaines est une préoccupation majeure et doit vous inciter à consulter immédiatement votre professionnel de santé. Amaigrissement ≥ 5%.
- Problèmes dentaires: Il est recommandé de se rincer la bouche avec une solution de bicarbonate de soude après avoir vomi pour aider à protéger vos dents.
L’évaluation des symptômes des nausées et vomissements au 1er trimestre s’appuie sur la perte de poids, les signes de déshydratation et le score PUQE modifié (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nausea). L’HG, incluant les formes modérées à sévères, est défi nie par la conférence formalisée d’experts (CFE) comme des nausées et vomissements gravidiques associés à au moins un des signes de l’encadré 2.
En cas d’HG, il faut effectuer un ionogramme, une créatininémie et une bandelette urinaire complète afin de rechercher des éléments de sévérité.
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Etiologies Possibles
Les mécanismes expliquant l’HG sont mal compris. Les causes sont probablement multifactorielles et peuvent varier d’une femme à l’autre. La théorie hormonale est probablement la plus solide.
- Facteurs hormonaux: De travaux se sont intéressés à l’hormone chorionique gonadotrophique humaine (hCG), aux hormones thyroïdiennes et stéroïdiennes comme le cortisol, les œstrogènes et la progestérone au début de la grossesse, car l’apparition et le pic des symptômes sont en corrélation avec les élévations de plusieurs de ces hormones.
- Facteurs génétiques: Les femmes souffrant d’HG présentent des variants dans les gènes codant pour la protéine placentaire GDF15 et ses récepteurs hormonaux (GFRAL). Petry C.J. et al ont démontré que les concentrations circulantes de GDF15 étaient plus élevées chez les femmes signalant des vomissements que chez les femmes ne signalant aucune nausée ou vomissement pendant la grossesse.
- Antécédents familiaux. Si votre mère ou votre sœur a souffert d'hyperémèse pendant sa grossesse, il est possible que vous y soyez aussi sujette, car cela peut être héréditaire.
- Grossesse multiple. Être enceinte de jumeaux ou plus augmente la probabilité de développer cette condition.
- Affections médicales sous-jacentes. Dans certains cas, une affection thyroïdienne ou hépatique sous-jacente peut contribuer au développement d'une hyperémèse gravidique.
- Sexe du bébé. Même si ce n'est pas systématique, les grossesses de filles semblent plus souvent associées à l'hyperémèse gravidique.
Impact de l'Hyperémèse Gravidique
L’HG est un véritable enjeu de santé publique, car ses symptômes entraînent une répercussion sur la qualité de vie des femmes atteintes et un coût socio-économique non négligeable (à cause des traitements, des hospitalisations, des arrêts de travail fréquents…). L'hyperemèse gravidique touche entre 0,3% et 10,8% des grossesses et se caractérise par des nausées et vomissements sévères apparaissant généralement avant la 16e semaine de gestation, accompagnée d'une incapacité à s'alimenter ou à s'hydrater normalement. Cette condition entraîne une lourde charge physique et psychologique, souvent sous-estimée dans la pratique clinique.
Une étude menée auprès de 289 femmes australiennes souffrant ou ayant souffert d'HG révèle que :
- Plus de la moitié des participants ont signalé des répercussions graves sur leur vie sociale, leur travail, leur sommeil et la prise en charge de leurs enfants.
- 62% ont ressenti fréquemment des états dépressifs ou anxieux liés à leur condition.
- 54% ont envisagé une interruption de grossesse, et 90% ont même envisagé de ne plus avoir d'enfants à cause de la gravité des symptômes.
La survenue d’une HG est associée à un risque accru de petit poids de naissance, de petit poids pour l’âge gestationnel et de naissance prématurée. Chez la mère, il existe un risque d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke, en particulier en cas de réhydratation sans ajout de vitamine B1 dont les conséquences peuvent être irréversibles. L’HG peut avoir des conséquences psychologiques et psychiatriques (stress, troubles anxio-dépressifs, état de stress post-traumatique et idées suicidaires) durant la grossesse et le post-partum.
Traitements
La prise en charge de l'hyperémèse gravidique vise à soulager les symptômes, à prévenir les complications et à assurer le bien-être de la mère et du fœtus.
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Approches non médicamenteuses
Les techniques de prise en charge non médicamenteuse (gingembre, vitamine B6, acupuncture, acupression) sont à réserver aux femmes avec des formes non compliquées. L’aromathérapie n’est pas à utiliser. Les femmes peuvent adapter librement leur régime alimentaire et leur mode de vie en fonction de leurs symptômes. Les modifications des habitudes de travail, l’activité physique, le repos en journée et le coucher plus tôt pourraient améliorer les nausées et vomissements gravidiques mais les données concernant l’efficacité de ces interventions sont faibles en qualité.
Pour atténuer les nausées et empêcher qu'elles ne s'aggravent, votre professionnel de santé peut vous proposer plusieurs stratégies :
- Éviter les déclencheurs. Essayez de repérer et d'éviter les odeurs et saveurs spécifiques qui ont tendance à exacerber vos nausées.
- Adopter un régime alimentaire fade. Calmez votre estomac en privilégiant les aliments fades comme les bananes, le riz ou le pain grillé.
- Prendre de la vitamine B6. Pour certaines femmes enceintes, prendre de la vitamine B6 avec les autres vitamines prénatales aide à réduire les nausées.
- Boire du thé au gingembre. Déguster une tasse de thé au gingembre est une astuce bien connue et souvent appréciée par les futures mamans en quête de réconfort.
- Porter des bracelets d'acupression. Ces bracelets sont souvent utilisés pour aider contre le mal des transports ou le mal de mer.
Traitements médicamenteux
En cas d’HG, il convient de proposer une prise en charge médicamenteuse en testant les molécules seules ou en association : doxylamine, doxylamine-pyridoxine, métoclopramide, dimenhydrinate, phénothiazines (chlopromazine et prométhazine), ondansetron, corticoïdes. Aucune n’a réellement démontré de supériorité par rapport à une autre à réduire les symptômes des nausées et vomissements et de l’HG. Par ailleurs, seule l’association Doxylamine-Pyridoxine a fait l’objet d’études versus placebo. Sur la base de ces éléments et de leurs limites, le groupe de travail de la CFE a proposé que soient toujours choisis pour des utilisations en première, deuxième, ou troisième intention, les médicaments ou les associations de médicaments associés aux effets secondaires les moins sévères et les moins fréquents. Il a également proposé un algorithme de prise en charge selon la sévérité des symptômes (Figure).
Les traitements médicamenteux, dont l'ondansétron, la pyridoxine, la doxylamine et le métoclopramide, sont largement utilisés, mais associés à des effets secondaires notables et parfois à l'arrêt prématuré du traitement.
La place de l’ondansetron est particulière puisque cette molécule a fait l’objet d’une alerte de l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en raison d’une augmentation minime mais significative du risque absolu de fentes labio-palatines lors de l’exposition à l’ondansétron en période d’organogénèse de l’ordre de 3 cas supplémentaires pour 10 000 naissances vivantes exposées. Ainsi, bien que l’ondansétron n’ait pas l’AMM pour la prise en charge des vomissements gravidiques, son utilisation est possible au premier trimestre mais doit rester limitée aux situations pour lesquelles les autres thérapeutiques ont été un échec.
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Les traitements antiémétiques peuvent être complétés d’une prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons à visée gastrique.
Hospitalisation
Si vous souffrez d'une hyperémèse gravidique, l'intensité de vos symptômes dictera la marche à suivre. Si vous subissez une perte de poids significative ou que vous êtes victime de vomissements fréquents, votre professionnel de santé pourra recommander une hospitalisation pour garantir que votre bébé et vous receviez les soins nécessaires.
Une hydratation parentérale est indispensable dans les formes sévères. Elle fait appel au sérum salé isotonique plus qu’au sérum glucosé. Dans les cas graves de perte de poids, vous pourriez avoir besoin d'une sonde d'alimentation pour garantir que votre bébé et vous receviez assez de nutriments. Pour combattre la déshydratation et les carences en nutriments causées par des vomissements répétés, votre médecin pourra décider de vous administrer des liquides et des vitamines par perfusion intraveineuse.
Importance du soutien psychosocial
Les conséquences psychologiques et psychiatriques de l’HG peuvent être sévères, le soutien psychologique doit être encouragé.
L'accompagnement des femmes atteintes d'HG doit intégrer l'information sur la complexité des traitements, la gestion des effets secondaires, et le soutien psychologique pour éviter le sentiment d'isolement et le découragement.
Nouvelles perspectives de traitement
Une étude publiée le 13 décembre 2023 dans Nature vient définitivement chambouler la perception des causes de la maladie, contredire l’explication psychologique et mettre les chercheurs sur une nouvelle piste de traitement. Selon les experts qui ont travaillé sur le sujet au sein d’un consortium international, la coupable est une hormone, baptisée GDF15. Ainsi, « cette nouvelle étude suggère que des niveaux plus faibles de GDF15 avant la grossesse conduisent à une hypersensibilité à l’hormone », précise Marlena Fejzo, du département d’obstétrique et de gynécologie de l’université de Californie du Sud et responsable de cette recherche. Lorsque le fœtus produit l’hormone en question, les patientes qui ne sont pas familières d’un taux élevé y réagissent fortement. Ce lien entre hyperémèse gravidique et taux hormonal est donc à présent prouvé et il invalide l’approche psychologique du problème. De nouveaux travaux vont à présent commencer pour exploiter la compréhension du mécanisme de façon à en limiter les effets délétères. Il s’agira, par exemple, de repérer les femmes qui produisent naturellement peu de GDF15 pour leur en injecter régulièrement, à la façon d’une désensibilisation, lorsqu’elles auront un projet de grossesse. Il est aussi envisageable de mettre au point un médicament qui viendrait bloquer les récepteurs de la GDF15 sans les activer, pour limiter l’impact de la production de la molécule par le fœtus.
Marlena Fejzo espère évaluer des médicaments qui augmentent les niveaux de GDF15 avant la grossesse, prévenant ainsi la maladie, ainsi que des médicaments qui diminuent le GDF15 pendant la grossesse, et qui permettraient ainsi d’éviter ou d’atténuer les symptômes de la maladie. Marlena Fejzo demande actuellement une subvention pour tester la metformine, un médicament contre le diabète qui augmente les niveaux de GDF15 dans le sang, et qui est déjà utilisé pour augmenter la fertilité chez les patientes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et dans certains cas de diabète gestationnel. Des médicaments bloquant le GDF15 sont également testés dans des essais cliniques chez des patients cancéreux souffrant de cachexie. Marlena Fejzo espère qu’une fois que la fiabilité de ces médicaments aura été démontrée au cours de ces essais et d’autres menés sur des animaux en gestation, ils pourront aussi être testés chez les femmes enceintes.
Quand consulter un professionnel de santé
Si vous avez souvent des nausées, vomissez plus de trois fois par jour ou perdez beaucoup de poids pendant la grossesse, appelez votre médecin tout de suite pour éviter des complications. Si vous vous sentez étourdie et déshydratée et que vous n'arrivez pas à garder votre estomac plein, demandez rapidement conseil à votre professionnel de santé.
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