La cholestase gravidique, une affection hépatique qui survient spécifiquement pendant la grossesse, plus précisément au troisième trimestre, nécessite une attention particulière en raison de ses implications potentielles pour la mère et l'enfant à naître. Bien que souvent associée à des démangeaisons maternelles gênantes, elle peut entraîner de graves conséquences sur la santé du fœtus. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la cholestase gravidique, en abordant sa définition, sa prévalence, ses causes potentielles, ses symptômes, son diagnostic, ses risques pour la mère et le bébé, son traitement et sa gestion, ainsi que son impact potentiel sur l'allaitement maternel.
Définition et Prévalence
La cholestase, ou cholestase intra-hépatique, se caractérise par une réduction ou un arrêt de l'écoulement de la bile, un liquide visqueux produit par le foie, essentiel à la digestion des graisses. Dans le contexte de la grossesse, on parle de cholestase gravidique. Sa prévalence varie considérablement à travers le monde. En France, elle touche 0,1 à 1 % des grossesses, tandis que ce chiffre peut atteindre 2 % en Scandinavie et dans les pays baltes, et jusqu'à 15 % au Chili et en Bolivie. Des facteurs tels que l'âge maternel avancé, les grossesses multiples et les antécédents de cholestase gravidique augmentent le risque de récurrence.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la cholestase gravidique, notamment :
- Facteurs génétiques: L'implication de facteurs génétiques est fortement suggérée par des études sur la prévalence de la maladie dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie), l'existence de formes familiales (15 %) et le taux élevé de récidive chez une même patiente (40 %-60 %). Des variations nucléotidiques rares du gène ABCB4, qui code le transporteur canaliculaire des phospholipides MDR3, sont observées dans près de 15 % des cas.
- Facteurs environnementaux: Des variations saisonnières de l'incidence de la maladie (pic en hiver) suggèrent le rôle de facteurs non génétiques.
- Facteurs hormonaux: Les hormones de grossesse peuvent affecter la fonction hépatique et augmenter le risque de cholestase.
Symptômes
Le symptôme principal de la cholestase gravidique est un prurit intense, c'est-à-dire des démangeaisons, sans lésions cutanées visibles. Ces démangeaisons touchent généralement tout le corps, avec une prédominance sur les extrémités (mains et pieds). Dans certains cas, un ictère (jaunissement de la peau) peut survenir. Les symptômes disparaissent généralement après l'accouchement, mais peuvent être associés à un risque accru de développer des calculs biliaires.
- Prurit sévère: Démangeaisons intenses sur tout le corps, particulièrement sur les paumes des mains et les plantes des pieds.
- Absence de lésions cutanées: Contrairement à d'autres affections dermatologiques, la cholestase gravidique ne provoque pas d'éruptions cutanées, de boutons ou de vésicules.
- Ictère (rare): Jaunissement de la peau et du blanc des yeux.
Diagnostic
Le diagnostic de cholestase gravidique repose sur une combinaison de critères cliniques et biologiques :
Lire aussi: Comprendre la cholestase gravidique post-accouchement
- Prurit sans dermatose évidente.
- Augmentation des acides biliaires sériques à jeun > 10 µmoles/L, généralement accompagnée d'une élévation des transaminases. Il est important que le prélèvement sanguin soit pratiqué à jeun pour pouvoir interpréter correctement les résultats. Un taux sérique > 14 µmoles/L est considéré comme pathologique.
- Absence d'autres causes de prurit, de cytolyse ou de cholestase.
- Disparition complète des symptômes après l'accouchement.
Un bilan hépatique complet est essentiel pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité de la maladie. Ce bilan comprend généralement :
- Dosage des acides biliaires sériques à jeun: Le marqueur diagnostique le plus sensible et spécifique de la maladie.
- Dosage des transaminases (ALAT et ASAT): Enzymes hépatiques dont l'activité est généralement augmentée. Il faut tenir compte du fait que les valeurs normales des transaminases au cours de la grossesse sont habituellement abaissées d’environ 25 %.
- Dosage de la bilirubine totale et conjuguée: Pigment biliaire dont le taux peut être élevé en cas d'ictère.
- Dosage des phosphatases alcalines: Enzymes dont le taux est souvent élevé pendant la grossesse, mais qui peuvent être utiles pour le diagnostic différentiel.
- Dosage des gamma-glutamyltranspeptidases (GGT): L’augmentation de la GGT peut être observée dans près de 30 % des cas, notamment en cas de mutation du gène ABCB4. Elle ne doit donc pas remettre en question le diagnostic.
L'échographie hépatique peut être réalisée pour exclure d'autres causes de cholestase, telles que des calculs biliaires. La biopsie hépatique n'est généralement pas nécessaire au diagnostic.
Risques pour la Mère et le Bébé
Si la cholestase gravidique peut être désagréable pour la mère, ce sont les complications fœtales qui suscitent le plus d'inquiétude.
Risques pour le bébé:
- Mort fœtale in utero: La complication la plus grave, survenant dans 1 à 2 % des cas.
- Accouchement prématuré: Risque accru de naissance avant terme (19 à 60%).
- Détresse fœtale: Augmentation du risque de contamination du liquide amniotique par le méconium, de bradycardie fœtale et de détresse fœtale pendant le travail.
Le risque de complications fœtales est corrélé à la sévérité de la cholestase maternelle, en particulier à la concentration des acides biliaires sériques. Un taux à jeun > 40 µmoles/L est considéré comme un facteur de risque.
Risques pour la mère:
- Hémorragie du post-partum: Risque accru en cas de cholestase ictérique prolongée compliquée de carence en vitamine K.
- Récidive lors de grossesses ultérieures: Le risque de récidive est de 40 à 60 %.
- Complications à long terme: La cholestase gravidique a été associée à un risque accru de lithiase biliaire, d'hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie, de maladies auto-immunes et de maladies cardiovasculaires.
Traitement
Les objectifs du traitement de la cholestase gravidique sont de soulager les symptômes maternels et de réduire le risque de complications fœtales.
Lire aussi: Tout savoir sur la cholestase gravidique
- Acide ursodésoxycholique (AUDC): Le traitement de première intention, administré à une dose de 10 à 20 mg/kg/jour jusqu'à l'accouchement. L'AUDC aide à améliorer l'écoulement de la bile, à réduire les démangeaisons et à améliorer les tests hépatiques.
- Autres traitements symptomatiques: Antihistaminiques pour soulager les démangeaisons, cholestyramine (administrée à distance des prises d'AUDC) pour réduire l'absorption des acides biliaires.
- Déclenchement prématuré de l'accouchement: Envisagé à partir de 37-38 semaines de gestation, en particulier en cas de taux élevé d'acides biliaires ou de signes de détresse fœtale. La décision de déclencher l'accouchement doit être prise individuellement, en tenant compte des risques de mortalité in utero et de morbidité liée à la prématurité.
Cholestase Gravidique et Allaitement Maternel
Bien que la cholestase gravidique en elle-même ne contre-indique pas l'allaitement maternel, il est important de prendre en compte certains aspects :
- Médicaments: L'AUDC est considéré comme sûr pendant l'allaitement, mais il est toujours préférable de consulter un médecin pour obtenir des conseils personnalisés.
- Fatigue maternelle: Les démangeaisons intenses peuvent perturber le sommeil de la mère, entraînant de la fatigue. Il est important de se reposer suffisamment pour assurer un allaitement réussi.
- Surveillance hépatique: Il est essentiel de surveiller la fonction hépatique de la mère après l'accouchement pour s'assurer que les anomalies biologiques se normalisent.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas possible de prévenir complètement la cholestase gravidique, une bonne hygiène de vie pendant la grossesse peut aider à maintenir une bonne santé hépatique. Cela comprend une alimentation équilibrée, riche en fibres, et une hydratation adéquate (au moins 1,5 litre d'eau par jour).
Lire aussi: Grossesse et cholestase gravidique
tags: #cholestase #gravidique #allaitement #maternel