La cholestase gravidique est une affection hépatique spécifique à la grossesse qui, bien que généralement bénigne pour la mère, peut présenter des risques significatifs pour le fœtus. Cet article explore les causes, les symptômes, les traitements et les implications de la cholestase gravidique, en mettant l'accent sur la période post-accouchement.
Introduction à la Cholestase Gravidique
La cholestase gravidique, également connue sous le nom de cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIP), est la plus fréquente des maladies hépatiques survenant pendant la grossesse. Elle se caractérise par une perturbation de la fabrication de la bile chez la future mère, qui ne survient que pendant la grossesse. Cette condition affecte environ 1 % des grossesses dans le monde, avec une prévalence plus élevée dans certaines régions géographiques telles que l'Amérique du Sud et la Scandinavie. Bien que la cholestase gravidique disparaisse généralement après l'accouchement, elle nécessite une attention particulière en raison des risques potentiels pour le fœtus.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes de la cholestase gravidique sont multifactorielles, mais l'origine la plus probable est génétique. Des études ont montré qu'elle survient généralement sur plusieurs générations de femmes au sein d'une famille. De plus, elle est plus fréquente dans certaines régions du monde, ce qui tend à confirmer l'argument de l'origine génétique.
Facteurs Génétiques
Des variations nucléotidiques rares du gène ABCB4, codant le transporteur canaliculaire des phospholipides MDR3, sont observées dans près de 15 % des cas de cholestase gravidique. Ce gène est également impliqué dans la cholestase intra-hépatique familiale progressive de type 3 (PFIC3) chez l'enfant et la lithiase intra-hépatique de cholestérol (LPAC) chez l'adulte.
Facteurs Non Génétiques
Le rôle de facteurs non génétiques a également été suggéré, notamment en raison des variations saisonnières de l'incidence de la maladie, avec un pic en hiver. D'autres facteurs de risque incluent l'âge maternel avancé et les grossesses multiples.
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Antécédents de Cholestase Gravidique
Si une patiente a déjà présenté une cholestase gravidique, le risque de récidive est de 50 % lors d'une future grossesse.
Symptômes et Diagnostic
Le principal symptôme de la cholestase gravidique est le prurit, ou démangeaisons, qui se manifeste le plus souvent au niveau des mains, des pieds et parfois du ventre. Les démangeaisons sont souvent intenses et peuvent perturber le sommeil. Dans les formes les plus avancées, les démangeaisons peuvent s’accompagner d’une jaunisse (coloration de la peau et du blanc des yeux en jaune, appelée aussi ictère), bien que cela soit moins fréquent (environ 10 % des cas).
Diagnostic
Le diagnostic de la cholestase gravidique repose sur un ensemble de critères, notamment :
- Un prurit sans dermatose évidente.
- Une augmentation des acides biliaires sériques à jeun > 10 µmoles/L, généralement avec une élévation concomitante des transaminases.
- L’absence d’autres causes de prurit, de cytolyse ou de cholestase.
- La disparition complète des symptômes après l’accouchement.
Lorsqu'il y a suspicion de cholestase gravidique, on réalise à la demande du médecin ou de la sage-femme, un bilan hépatique des acides biliaires et des transaminases. Ce bilan doit être fait à jeun et permet à la fois de confirmer le diagnostic et d’évaluer le degré de sévérité de la maladie. Les taux d'enzymes hépatiques comme les transaminases (ASAT-ALAT) et les taux d'acides biliaires seront tout particulièrement analysés. Un taux sérique > 14 µmoles/L est considéré comme pathologique.
Il est important de vérifier la disparition des anomalies cliniques et biologiques à distance de l’accouchement afin d’écarter une maladie chronique du foie sous-jacente, en particulier une cholangite biliaire primitive, une cholangite sclérosante ou une cholestase chronique liée à un déficit génétique en transporteur biliaire.
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Risques et Complications
Bien que la cholestase gravidique ne soit généralement pas dangereuse pour la mère, elle présente des risques significatifs pour le fœtus.
Risques Fœtaux
Les complications fœtales sont dominées par la mort fœtale in utero et l’accouchement prématuré. La mort fœtale in utero complique 1 à 2 % des cas de cholestase gravidique. Associés à ce risque, les cas de contamination du liquide amniotique par le méconium (27 %), de détresse fœtale (22 %) ou de bradycardie fœtale (14 %) sont plus fréquents. Le risque de complication fœtale est corrélé à la sévérité de la cholestase maternelle. Le début précoce des symptômes, l’intensité du prurit et surtout la concentration à jeun des acides biliaires sériques sont des facteurs associés à ce risque. L’augmentation du risque fœtal est significative pour des concentrations d’acides biliaires maternelles > 40 µmoles/L avec un risque de mort fœtale in utero multiplié par 2,6.
Risques Maternels
Le pronostic maternel est globalement bon. La principale complication maternelle est l’hémorragie du post-partum parfois observée dans les cas de cholestase ictérique prolongée compliquée de carence en vitamine K. Les patientes doivent être informées du risque de récidive en cas de future grossesse, mais ce risque n’est pas inéluctable (40 % à 60 %) et les récidives peuvent être de sévérité variable.
Longtemps considérée comme une maladie bénigne réversible n’exposant qu’au seul risque de complication fœtale pendant la grossesse, on sait maintenant qu’elle présente des associations non fortuites avec d’autres maladies, gravidiques ou non gravidiques, ayant un impact pronostique à long terme. Pendant la grossesse, la cholestase gravidique prédispose au risque de pré-éclampsie et de diabète gestationnel (risque multiplié par 3), deux maladies gravidiques associées à un sur-risque cardio-vasculaire à long terme. Des études épidémiologiques suédoises ont pu aussi montrer que la cholestase gravidique était associée à long terme à un risque de lithiase biliaire, d’hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie, de maladies auto-immunes (en particulier diabète de type 1, thyroïdites, maladie de Crohn) et, à un moindre degré, de maladies cardiovasculaires.
Traitement
Le seul véritable moyen de soigner la cholestase gravidique est d’accoucher. En revanche, ses symptômes peuvent être atténués afin de vous soulager et de diminuer les risques pour votre enfant.
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Acide Ursodésoxycholique (AUDC)
Le traitement de la cholestase gravidique repose sur la prise d’acide ursodésoxycholique, commercialisé sous les noms de Délursan® et d’Ursolvan®. Ce médicament à prendre par voie orale jusqu’à l’accouchement va agir comme un chélateur des sels biliaires et faire régresser l’hépatite. Il a l’avantage de rester dans le tube digestif et d’avoir peu d’impact sur le bébé. La dose recommandée est de 10 à 20 mg/kg/jour.
L’effet bénéfique de l’AUDC sur le prurit et la biologie hépatique est souvent incomplet. Les patientes doivent en être informées. Le bénéfice d’un traitement complémentaire par cholestyramine (administrée à distance des prises d’AUDC), par dexaméthasone ou S-adenosyl-méthionine est incertain, voire improbable, ces molécules n’ayant pas prouvé leur efficacité en monothérapie.
Déclenchement de l'Accouchement
Enfin, il arrive que l’équipe médicale prenne la décision de déclencher l’accouchement autour de la 37e semaine d’aménorrhée afin de limiter les risques de complications pour le bébé. Le déclenchement prématuré de l’accouchement à la 37-38e semaine de gestation est une attitude assez largement partagée au sein des équipes obstétricales. Elle repose sur l’observation rétrospective d’un plus grand nombre de mort fœtale in utero au-delà de ce terme. Toutefois, sa légitimité reste controversée et il n’existe aujourd’hui aucune directive des sociétés savantes de gynécologie-obstétrique la recommandant clairement.
Autres Traitements
L’administration d’antihistaminiques H1 (hydroxyzine 25 à 50 mg/j le soir) peut améliorer la tolérance au prurit, en particulier nocturne.
Suivi Post-Accouchement
Si la cholestase gravidique disparaît après l’accouchement, pendant le post-partum la patiente devra réaliser de nouveaux tests sanguins afin de vérifier que le bilan hépatique est revenu à la normale. Le risque de récidive étant élevé lors d’une nouvelle grossesse, la maman devra être étroitement suivie. Enfin, certains contraceptifs (œstro-progestatifs et progestatifs purs) sont déconseillés en cas d’antécédents de cholestase gravidique.
Prévention
Même s’il n’est pas possible de prévenir la cholestase gravidique, avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour.
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