Introduction
L'uvéite, une inflammation intraoculaire, englobe une variété hétérogène d'étiologies touchant aussi bien les adultes que les enfants. Elle représente une trentaine de maladies inflammatoires caractérisées par une inflammation intraoculaire et demeure une cause majeure de perte d'acuité visuelle, particulièrement chez les personnes en âge de travailler. Parmi les manifestations oculaires associées à certaines uvéites, on retrouve la hyalite. Cet article explore les liens entre hyalite, uvéite et, bien que plus indirectement, les lymphomes pédiatriques, en se basant sur les informations fournies et les connaissances actuelles.
Uvéite : Généralités et Classification
L'uvéite a une incidence annuelle admise comprise entre 17 et 52 nouveaux cas pour 100 000, et une prévalence estimée entre 58 et 115/100 000 selon les études. L'âge moyen des patients qui développent une uvéite est de 46 ± 21,4 ans. Elle représente en moyenne près de 10 % des causes de cécité légale dans les pays développés.
Les uvéites sont classées en fonction de leur localisation anatomique - antérieure, intermédiaire ou postérieure - et de leur durée d’évolution - aiguë (moins de 3 mois) ou chronique (au-delà). Tous les types d’uvéites sont susceptibles de se compliquer d’œdème maculaire cystoïde (OMC), la principale cause de baisse visuelle au cours des uvéites.
Hyalite et Uvéite Intermédiaire
Le terme d’uvéite intermédiaire est utilisé pour le sous-groupe des uvéites où le vitré est le site principal de l’inflammation. L’uvéite intermédiaire touche préférentiellement les enfants et adultes jeunes. La présence d’engainements vasculaires périphériques et/ou l’existence d’un œdème maculaire sont des signes fréquemment associés à la hyalite et classiques au cours des uvéites intermédiaires. L'OMC est donc fréquent en cas d’uvéite intermédiaire et s’associe volontiers à un œdème papillaire et à une hyalite. L’incidence de l’OMC au cours des uvéites intermédiaires varie de 28 à 52 %. Il est à noter que la présence d’une banquise représente un risque de résistance au traitement de l’OM, ainsi qu’un risque accru de baisse d’acuité visuelle définitive.
L'OM est un critère décisionnel majeur dans la prise en charge thérapeutique des uvéites intermédiaires. En effet alors qu’une hyalite, signe cardinal de cette entité, peut être tolérée et surveillée, l’avénement d’un OM impose le recours à une corticothérapie par voie locale ou systémique.
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Œdème Maculaire Cystoïde (OMC) et Uvéite
L’œdème maculaire (OM) est la principale cause de baisse visuelle au cours des uvéites. Une large revue de la littérature indique que 31 % des patients ayant une uvéite développent un OMC, et que 40 % des baisses d’acuité visuelle au cours des uvéites unilatérales sont liées à un OMC.
Le mécanisme principal de l’OM inflammatoire est une rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR) interne par les cytokines inflammatoires, à l’origine d’une fuite de liquide dans l’espace extracellulaire ; ce liquide s’accumule principalement dans la couche plexiforme externe et dans la couche nucléaire interne autour de la fovéa.
Diagnostic et Suivi de l'OM
L’angiographie à la fluorescéine détecte des diffusions vasculaires, tandis que l’OCT met en évidence un épaississement anatomique. Toutefois, ces deux examens mesurent des désordres physiopathologiques différents. L’angiographie, dans le contexte inflammatoire, permet de détecter des signes d’uvéite postérieure, par l’existence de vascularites, de papillites, de foyers choriorétiniens. L’OCT est sans conteste l’examen le plus sensible pour mettre en évidence un œdème maculaire.
Uvéite chez l'Enfant
L’uvéite chez l’enfant présente des particularités par rapport à l’adulte. Elle peut être associée à des maladies auto-immunes juvéniles, telles que l'arthrite juvénile idiopathique (AJI). Bien que les informations fournies ne fassent pas directement référence à l'AJI, il est important de noter que cette condition est une cause fréquente d'uvéite chronique chez les enfants.
Concernant le lymphome pédiatrique, bien qu'il n'y ait pas de lien direct établi avec la hyalite ou l'uvéite dans les informations fournies, il est crucial de considérer que les manifestations oculaires peuvent survenir secondairement à l'atteinte systémique ou comme effet secondaire des traitements (par exemple, la corticothérapie).
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Traitement des Uvéites et de l'OMC
Les objectifs du traitement des uvéites sont le confort du patient, le maintien socio-professionnel, le sauvetage fonctionnel ou vital, la prévention des poussées, des complications graves et des séquelles, et la limitation des effets secondaires des traitements.
Les indications thérapeutiques varient en fonction de la localisation et de la sévérité de l'uvéite :
- Atteinte cutanéo-muqueuse : Traitement symptomatique des aphtes (antalgiques, bains de bouche antiseptiques), corticoïdes topiques ou per os, colchicine.
- Atteinte articulaire : Corticoïdes en infiltration, AINS, corticoïdes oraux en cure courte, colchicine.
- Atteinte ophtalmique :
- Uvéite antérieure isolée : collyres corticoïdes, cycloplégique, hypotonisant ; si hypopion : corticoïdes oraux.
- Uvéite postérieure : corticothérapie générale (orale ou bolus) + immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine, anti-TNFα, INF-α).
- Atteinte neurologique :
- Parenchymateuse : corticothérapie générale (orale ou bolus) ; formes graves : cyclophosphamide IV ou anti-TNF α ; formes modérées : azathioprine per os ou méthotrexate.
- Extra-parenchymateuse (thrombophlébite cérébrale) : corticothérapie générale (orale ou bolus), anticoagulant efficace, azathioprine per os.
- Atteinte vasculaire :
- Thrombose veineuse aigue profonde : corticothérapie générale (orale ou bolus), cyclophosphamide IV ou anti-TNF α, anticoagulant efficace.
- Atteinte artérielles : PEC des facteurs de risques cardio-vasculaires ; formes sévères : corticothérapie générale (orale ou bolus), cyclophosphamide IV ou anti-TNF α ; formes moins sévères : corticothérapie générale et azathioprine per os ; chirurgie ou radiologie interventionnelle si symptomatique.
- Atteinte digestive : Eliminer les ulcérations induites par les AINS ou d’origine infectieuse, corticothérapie générale et azathioprine per os ou 5-ASA ; si forme sévère : anti-TNFα.
La prise en charge médicamenteuse des enfants se calque sur les recommandations adultes, en tenant compte de l'âge, de la tolérance et des commodités d'utilisation. Il est crucial d'être économe vis à vis de la corticothérapie au long cours en raison des effets délétères à tous les âges pédiatriques.
Lymphome Pédiatrique et Manifestations Oculaires (Considérations)
Bien que non directement mentionné dans les informations fournies, il est important de considérer le lymphome pédiatrique dans le contexte des manifestations oculaires. Les lymphomes peuvent rarement affecter l'œil directement ou indirectement. Les manifestations oculaires peuvent inclure des infiltrations lymphomateuses, des uvéites (bien que moins fréquemment associées à la hyalite dans ce contexte), ou des complications liées aux traitements (comme la corticothérapie).
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