Introduction
L'hémorragie du post-partum (HPP) représente une complication obstétricale grave et constitue la première cause de mortalité maternelle à l'échelle mondiale. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, du diagnostic et des traitements de l'HPP, en s'appuyant sur les données disponibles et les recommandations actuelles. La prévention, notamment par l'application du GATPA (Gestion Active du Troisième Stade du Travail), est essentielle.
Bases Physiologiques de l'Hémorragie du Post-Partum
Comprendre les mécanismes physiologiques impliqués dans l'hémostase post-partum est crucial pour appréhender les causes potentielles de l'HPP. Après l'expulsion du placenta, l'utérus doit se contracter efficacement pour comprimer les vaisseaux sanguins qui irriguaient le site d'implantation placentaire. Tout facteur interférant avec cette contraction utérine (atonie utérine) peut entraîner une hémorragie.
Causes de l'Hémorragie du Post-Partum
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'HPP, classés en quatre catégories principales, souvent désignées par les "4 T" :
- Atonie utérine: C'est la cause la plus fréquente d'HPP. Elle se caractérise par une incapacité de l'utérus à se contracter efficacement après la délivrance.
- Trauma: Lésions du tractus génital, telles que les déchirures périnéales, vaginales ou cervicales, ainsi que la rupture utérine.
- Tissus (Rétention de produits de conception): Rétention de fragments placentaires ou de membranes dans l'utérus.
- Thrombine (Troubles de la coagulation): Troubles de la coagulation préexistants ou acquis, tels que la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Diagnostic de l'Hémorragie du Post-Partum
Le diagnostic de l'HPP repose sur l'évaluation clinique de la perte sanguine après l'accouchement. Traditionnellement, l'HPP est définie comme une perte sanguine supérieure à 500 ml après un accouchement vaginal ou supérieure à 1000 ml après une césarienne. Cependant, il est crucial de noter que l'estimation visuelle de la perte sanguine est souvent sous-estimée. Il est donc important de débuter une prise en charge active avant que le seuil de 500 mL de perte sanguine soit atteint, si le débit de saignement est élevé ou la tolérance clinique mauvaise.
Les signes cliniques d'HPP peuvent inclure :
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- Saignements vaginaux excessifs
- Hypotension artérielle
- Tachycardie
- Pâleur
- Faiblesse
- Vertiges
Il est essentiel d'évaluer rapidement et systématiquement la patiente pour identifier la cause de l'HPP et initier le traitement approprié.
Traitement de l'Hémorragie du Post-Partum
Le traitement de l'HPP doit être rapide, multidisciplinaire et adapté à la cause sous-jacente. Les mesures générales comprennent :
- Remplissage vasculaire: Remplissage par cristalloïdes en 1ére intention puis macromolécules (HEA).
- Oxygénothérapie: Administration d'oxygène pour maintenir une saturation adéquate.
- Surveillance des signes vitaux: Surveillance continue de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène.
- Bilan biologique: Réalisation d'un bilan biologique comprenant une numération formule sanguine, un bilan de coagulation et un groupage sanguin.
Les traitements spécifiques dépendent de la cause de l'HPP :
Atonie utérine
- Massage utérin: Le massage utérin est une mesure de première intention pour stimuler les contractions utérines.
- Médicaments utérotoniques: L'ocytocine est le médicament de première intention pour traiter l'atonie utérine. D'autres utérotoniques, tels que le misoprostol, l'ergométrine et les prostaglandines, peuvent être utilisés en cas d'échec de l'ocytocine. Il est noté que le misoprostol est moins efficace que l’oxytocine pour prévenir les HPP et son utilisation est associée à un taux plus élevé d’effets secondaires.
- Ballon de tamponnement utérin: Un ballonnet intra-utérin peut être inséré pour exercer une pression sur la paroi utérine et réduire les saignements.
- Ligature des artères utérines: Cette intervention chirurgicale consiste à ligaturer les artères utérines pour réduire le flux sanguin vers l'utérus.
- Hystérectomie: Dans les cas graves d'atonie utérine résistante au traitement, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie.
Trauma
- Réparation des lacérations: Les lacérations périnéales, vaginales et cervicales doivent être réparées chirurgicalement.
- Réparation de la rupture utérine: Une rupture utérine nécessite une intervention chirurgicale immédiate pour réparer l'utérus.
Rétention de produits de conception
- Révision utérine: Une révision utérine (extraction manuelle ou instrumentale des fragments placentaires) peut être nécessaire pour retirer les produits de conception retenus.
Troubles de la coagulation
- Traitement des troubles de la coagulation: Les troubles de la coagulation doivent être traités avec des produits sanguins appropriés, tels que des concentrés de facteurs de coagulation ou du plasma frais congelé.
Techniques Chirurgicales Complémentaires
Dans les situations où les traitements médicaux et les interventions moins invasives ne suffisent pas à contrôler l'hémorragie, des techniques chirurgicales plus complexes peuvent être envisagées. Parmi celles-ci, la ligature bilatérale des artères hypogastriques (LBAH) et la technique de B-Lynch sont parfois utilisées.
La LBAH vise à diminuer transitoirement la pression de perfusion pour que les mécanismes physiologiques d’hémostase et de coagulation prennent le relais et arrêtent le saignement. Cette action temporaire permet d’arrêter l’hémorragie et permet aussi de préserver la fertilité des patientes. Cependant, il a été noté des difficultés inhérentes à une variante anatomique non objectivée du pouls fémoral lors de cette procédure.
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La technique de B-Lynch est une suture de compression utérine qui vise à maintenir l'utérus contracté. L'utérus est extériorisé et une suture est placée de manière stratégique pour comprimer les parois utérines. La vessie est décollée et abaissée. Le fil utilisé est résorbable ou plus récemment mono filament résorbable. L'hystérotomie doit être fermée, avant que le B-Lynch ne soit mis en tension et noué, par crainte de ne pas correctement contrôler les angles de l'incision. Durant toute la procédure, le premier aide doit exercer une forte compression bimanuelle sur l'utérus pour que le fil soit posé, sans traction pour qu'il ne coupe pas. Une limite de la technique princeps de B-Lynch est l'obligation de travailler avec une cavité utérine ouverte. Hayman, quand il le faut, complète par deux points de capitonnage latéraux horizontaux au niveau du segment inférieur.
Prévention de l'Hémorragie du Post-Partum
La prévention de l'HPP est essentielle pour réduire la mortalité maternelle. La Gestion Active du Troisième Stade du Travail (GATPA) est une stratégie efficace pour prévenir l'HPP. Elle comprend les éléments suivants :
- Administration prophylactique d'ocytocine: L'ocytocine est administrée immédiatement après la naissance du bébé pour favoriser les contractions utérines.
- Clampage précoce du cordon ombilical: Bien que le moment du clampage du cordon n’ait pas d’impact significatif sur le risque d’HPP, il est généralement recommandé de clamper le cordon après l'arrêt des pulsations.
- Traction contrôlée du cordon ombilical: Une traction douce et contrôlée du cordon ombilical est utilisée pour faciliter la délivrance du placenta.
- Massage utérin après la délivrance du placenta: Le massage utérin est effectué régulièrement après la délivrance du placenta pour maintenir les contractions utérines. Il est cependant à noter que le massage utérin seul ne permet pas de diminuer les HPP.
- La vidange vésicale systématique: La vidange vésicale systématique ne modifie pas le risque d’HPP.
Pronostic de l'Hémorragie du Post-Partum
Le pronostic de l'HPP dépend de la rapidité du diagnostic et de la mise en œuvre du traitement approprié. Une prise en charge rapide et efficace peut prévenir les complications graves, telles que le choc hémorragique, la transfusion massive, l'hystérectomie et la mort maternelle.
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