L'hémorragie du post-partum tardif (HPP tardif) est une complication obstétricale sérieuse, définie comme une perte sanguine excessive survenant entre 24 heures et 6 semaines après l'accouchement. Bien que moins fréquente que l'hémorragie du post-partum immédiat, elle peut entraîner une morbidité maternelle significative et nécessite une prise en charge rapide et appropriée.
Définition et Fréquence
Les hémorragies secondaires du post-partum (HSPP) sont rares, touchant environ 0,5 à 2 % des accouchements. Elles se distinguent des saignements physiologiques du post-partum immédiat et nécessitent une action thérapeutique.
Etiologies
La cause la plus fréquente de l'HPP tardif est la rétention de fragments placentaires. L'examen macroscopique du placenta après l'accouchement peut ne pas détecter les débris de très petite taille. D'autres causes incluent :
- Rétention de fragments placentaires: C'est la cause la plus fréquente. Même un examen attentif du placenta après l'accouchement peut manquer de petits fragments retenus dans l'utérus.
- Endométrite: Une infection de la muqueuse utérine peut provoquer une inflammation et des saignements. Les facteurs favorisants incluent la rupture prématurée des membranes, l'hyperthermie pendant le travail, le travail prolongé et les manœuvres endo-utérines. Les principaux germes impliqués sont les streptocoques, les staphylocoques et E. coli.
- Involution utérine incomplète: L'utérus peut ne pas revenir à sa taille normale aussi rapidement qu'il le devrait, ce qui peut entraîner des saignements prolongés.
- Faux anévrismes de l'artère utérine et fistules artério-veineuses: Ces conditions rares peuvent provoquer des saignements importants.
- Choriocarcinome: Une tumeur maligne rare qui se développe à partir de tissu placentaire.
- Coagulopathies: Troubles de la coagulation sanguine qui peuvent augmenter le risque de saignement.
- Cotylédon pédiculé: Bien que rare, la possibilité d’un cotylédon pédiculé peut générer des complications hémorragiques.
Diagnostic
Le diagnostic de l'HPP tardif repose sur l'évaluation clinique et les examens complémentaires.
Anamnèse
Il est essentiel de recueillir une anamnèse détaillée de la patiente, incluant :
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- Date et déroulement de l'accouchement
- Abondance et nature des saignements (métrorragies)
- Présence de douleurs abdominales ou de fièvre
- Antécédents médicaux et obstétricaux
Examen Clinique
L'examen clinique doit inclure :
- Évaluation des pertes sanguines
- Palpation abdominale pour évaluer la taille et la sensibilité de l'utérus
- Examen au spéculum pour visualiser le col de l'utérus et rechercher des lésions
- Toucher vaginal pour évaluer la taille et la consistance de l'utérus, et rechercher des masses ou des douleurs
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires peuvent inclure :
- Numération formule sanguine (NFS): Pour évaluer l'anémie.
- Dosage de la C-réactive protéine (CRP): Pour rechercher une infection, bien qu'elle puisse être normale.
- Échographie pelvienne: Pour visualiser l'utérus et rechercher des fragments placentaires retenus. Une vérification échographique systématique après la délivrance ne permettrait pas de prévenir ce genre d'incident.
- Hystéroscopie: Pour visualiser directement la cavité utérine et retirer les fragments placentaires retenus.
Prise en Charge
La prise en charge de l'HPP tardif dépend de l'étiologie et de la sévérité de l'hémorragie.
Traitement Médical
- Utérotoniques: Médicaments qui aident à contracter l'utérus et à réduire les saignements. L'ocytocique (SyntocinonÒ) est administré à la posologie de 5 UI par voie IVD lente suivi de 10 UI en perfusion relais. Le débit sera réglé à la dose thérapeutique permettant l'arrêt des saignements. analogue des protaglandines : sulprostone (NaladorÒ) en cas d'inefficacité des ocytociques.
- Antibiotiques: En cas de suspicion d'endométrite, un traitement antibiotique doit être instauré selon les protocoles établis dans les différents établissements.
- Supplémentation en fer: Pour traiter l'anémie.
Traitement Chirurgical
- Aspiration-curetage: Pour retirer les fragments placentaires retenus. Le « curetage » ne sera envisagé qu’en cas d’échec d’un traitement médical ou d’une rétention très volumineuse.
- Hystéroscopie opératoire: Pour retirer les fragments placentaires retenus sous contrôle visuel direct.
- Embolisation des artères utérines: Une procédure radiologique interventionnelle pour bloquer les artères qui alimentent l'utérus et réduire les saignements.
- Hystérectomie: Dans les cas rares et graves où les autres traitements échouent, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire.
Conduite à Tenir Face à une HPP
Face à une HPP, il est crucial d'agir rapidement :
- Évaluer l'état hémodynamique de la patiente: Mesurer la tension artérielle, le pouls et la saturation en oxygène.
- Mettre en place une voie veineuse périphérique: Pour administrer des liquides et des médicaments.
- Administrer des utérotoniques: Ocytocine en première intention.
- Réaliser une révision utérine: En cas de délivrance naturelle, vérifier l’intégralité du placenta et faire une révision utérine systématique. En cas de délivrance artificielle, procéder également à une révision utérine.
- Rechercher la cause de l'hémorragie: Après tout accouchement, il faut faire un examen de la filière génitale à la recherche d’une plaie cervicale, vaginale, ou périnéale.
- Traiter le choc hémorragique: Si nécessaire, transfuser desConcentrés de Globules Rouges (CGR).
- Appeler à l'aide: L'HPP est une urgence et nécessite une prise en charge multidisciplinaire.
Focus sur un Cas Clinique
Le cas de Mme M., une patiente de 32 ans transportée aux urgences à J10 de son accouchement pour des métrorragies importantes, illustre la complexité de la prise en charge de l'HPP tardif. Malgré un suivi de grossesse régulier et un accouchement par voie basse sans complications immédiates, la patiente a présenté une hémorragie sévère nécessitant un curetage et une transfusion. L'analyse de cet Événement Indésirable Grave (EIG) a mis en évidence la difficulté de détecter les rétentions placentaires minimes et la nécessité d'une surveillance rigoureuse en post-partum.
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Prévention
La prévention de l'HPP tardif repose sur plusieurs mesures :
- Examen attentif du placenta après l'accouchement: Pour s'assurer qu'il est complet. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire.
- Surveillance étroite des saignements post-partum: Informer les patientes des signes d'alerte et de l'importance de consulter en cas de saignements anormaux.
- Traitement rapide des infections utérines: Pour prévenir l'endométrite.
- Éducation des patientes: Informer les femmes sur les signes d'alerte d'une hémorragie post-partum tardive et les encourager à consulter rapidement en cas de saignements anormaux.
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