Grossesse Extra-Utérine : Découvrez Tout sur les Causes, Symptômes et Traitements Efficaces

Normalement, une grossesse devrait se développer au niveau de la cavité utérine. Lorsqu’elle se situe en dehors de cette cavité, on est en présence de GEU ou grossesse extra-utérine. Ces grossesses, dont la particularité est de se dérouler en dehors de l'utérus, constituent une véritable urgence médicale et/ou chirurgicale. La fréquence de la GEU a doublé au cours des 15 dernières années et représente environ 2 % des grossesses.

Qu'est-ce qu'une Grossesse Extra-Utérine (GEU) ?

Une grossesse extra-utérine (GEU), aussi appelée grossesse ectopique, est une grossesse qui se développe en dehors de la cavité utérine. Dans le cas d’une grossesse extra-utérine (GEU), l’œuf préfère s’implanter dans une des trompes (99 % des GEU), ou bien, mais c’est très rare, aller se loger sur un des ovaires ou, plus exceptionnellement encore, sur le péritoine. En effet, la grossesse extra-utérine se caractérise par le fait que l’œuf fécondé ne se fixe pas dans la cavité de l’utérus, mais peut se fixer :

Dans la trompe de Fallope (grossesse tubaire)
Dans la cavité abdominale
Dans le col de l’utérus
Exceptionnellement, sur un ovaire

L’utérus est le seul organe du corps humain à pouvoir supporter le processus de grossesse en s’y adaptant. Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l’endomètre, il ne peut se développer normalement. Certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict, mais des grossesses intra-utérines d’implantation pathologique, bien que très rares (moins de 1% des grossesses ectopiques).

Causes et Facteurs de Risque

Les causes exactes de la GEU ne sont pas toujours retrouvées, mais on peut cependant citer quelques facteurs de risque. Les causes exactes d'une grossesse extra-utérine ne sont pas toujours claires, mais plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque, tels que : le tabagisme, les curetages à répétition, les différentes MST ou maladies sexuellement transmissibles, l’âge avancé de la femme, etc. Si la patiente a déjà eu une GEU, les risques d’un nouvel épisode sont plus élevés.

Outre la taille de l’œuf, d’autres raisons peuvent constituer un obstacle pour sa migration notamment l’anomalie de la trompe. L’œuf se trouve au mauvais emplacement, le plus souvent la trompe utérine, cela est causé par un problème de migration et de nidation. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine. Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope. Les causes de ces grossesses cervicales sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.

Voici une liste plus détaillée des facteurs de risque :

Antécédents de grossesse extra-utérine : Les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
Antécédents de chirurgie pelvienne
Anomalies ou dommages aux trompes de Fallope : inflammations, infections gynécologiques (salpingites), chirurgie antérieure, anomalie congénitale des trompes, etc.
Infections sexuellement transmissibles (IST) : En recrudescence, les IST sont un facteur de risque important. Les antécédents d’infection des trompes (salpingite) sont également concernés.
Curetages (interruptions volontaires de grossesse ou IVG) : Les curetages à répétition augmentent le risque.
Traitements destinés à induire l’ovulation (procréation médicalement assistée ou PMA) : Les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…). Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace. La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine.
Infections de la sphère uro-génitale
Prise de certains médicaments in utero par les mères des femmes concernées (les filles dites du Distilbène ou DES)
Tabagisme féminin : Une femme qui fume a trois fois plus de risque de faire une grossesse extra-utérine qu’une non-fumeuse. Il semble concluant que le fait d’être fumeur augmente le risque de souffrir de cette affection.
Âge avancé de la mère : Il semble concluant que le fait d’être âgé augmente le risque de souffrir de cette affection.
Infertilité : les femmes ayant des difficultés à concevoir sont plus susceptibles d'avoir une grossesse extra-utérine. Il semble concluant que le fait d’avoir des antécédents d’infertilité augmente le risque de souffrir de cette affection.
Présence d'un dispositif intra-utérin (DIU) au moment de la conception
Fécondation in vitro et autres techniques de procréation assistée
Grossesses intramurales Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
Prise de certains antidépresseurs (benzodiazépines) avant la grossesse Il semble concluant que le fait de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.

Symptômes

Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. Cependant, les symptômes d’une grossesse extra-utérine varient et peuvent ne pas se manifester avant la rupture de la structure qui abrite la grossesse extra-utérine.

Chez une femme en âge de procréer, un retard de règles associé à des pertes de sang brunâtre (couleur sépia) et à des douleurs plus ou moins intenses mais souvent violentes dans le bas-ventre, doit faire suspecter une GEU en cas de test de grossesse positif. Ces symptômes doivent conduire sans délai à une consultation médicale.

La plupart des femmes vont présenter :

Un saignement vaginal ou des pertes vaginales légères
Des douleurs ou des crampes dans le bas de l’abdomen

Dans le cas où la partie de l’anatomie féminine où la grossesse extra-utérine est située se rompt, la femme peut :

Ressentir une douleur soudaine, intense et constante dans la partie inférieure de l’abdomen
S’évanouir ou ressentir des étourdissements si elle a une perte de sang sévère
Développer une péritonite (inflammation de la membrane qui tapisse la cavité abdominale)
Ressentir une douleur à l’épaule droite en raison de l’activité réflexe des nerfs irrités par la rupture de la grossesse

Il est important de consulter un médecin immédiatement si vous ressentez un ou plusieurs de ces symptômes. Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent sauver la vie et prévenir des complications graves.

Diagnostic

L’examen, qui comporte généralement deux touchers, vaginal et rectal, une échographie et éventuellement une cœlioscopie, permet d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de GEU. Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine.

Le diagnostic d'une grossesse extra-utérine repose sur plusieurs éléments :

Examen gynécologique : Cet examen permet de déterminer que l’utérus est peu volumineux par rapport à l’âge de la grossesse. Il met également en exergue la douleur pelvienne localisée du côté de la grossesse extra-utérine.
Échographie abdomino-pelvienne : Elle se fait par voie endovaginale et permet de montrer que la cavité de l’utérus est vide et met en évidence la présence d’une masse au niveau d’une trompe utérine. L'utilisation d'échographies transvaginales est essentielle. Un sac gestationnel intra-utérin doit être visualisé.
Dosage sanguin de l’hormone bêta HCG : Son taux élevé permet de confirmer la présence d’une grossesse. Un taux élevé de bêta-hCG et l'absence de sac gestationnel dans l'utérus à l'échographie peuvent confirmer une grossesse extra-utérine. Les mesures d’hCG devraient doubler toutes les 48 heures.

En cas de mesures d’hCG avec une échographie non concluante, on parle de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location). Les grossesses extra-utérines doivent être envisagées lorsqu'aucun sac gestationnel n'est visible à l'échographie. Il faut exclure une grossesse extra-utérine en premier lieu. Il est important de surveiller l'évolution des taux d'hCG. Si les taux d'hCG n'augmentent pas ou ne doublent pas comme ils le devraient, mais continuent d’augmenter, et si la couche d’endomètre est mince, ou s’il y a du liquide libre autour de l’une des annexes, il est nécessaire de réaliser des mesures d’hCG accompagnées d’une échographie.

Bien que moins fréquents, il existe des cas de grossesses intrapéritonéaux. La visualisation d'un embryon extra-utérin est diagnostique.

L'hystérosalpingographie n'a pas été utile à cette fin.

Traitements

Si le diagnostic est confirmé, c’est une véritable urgence en raison du risque extrêmement grave d’hémorragie interne en cas de rupture de la trompe utérine. Un risque qui peut s’avérer fatal s’il n’est pas pris en charge à temps.

Actuellement, 2/3 des GEU sont traitées par chirurgie et 1/3 à l’aide de traitements médicamenteux. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution.

Traitement médical : Le traitement médical d’une grossesse ectopique consiste à interrompre et à éliminer l’œuf mal implanté. Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. Le traitement médicamenteux par injection (intramusculaire ou directement dans la trompe) de methotrexate détruit l’œuf et élimine la grossesse extra-utérine sans toucher à la trompe. Cette option est envisagée en l’absence de contre-indication et dans le cadre d’un diagnostic précoce. Une surveillance clinique, échographique et par dosage des bêta-HCG est nécessaire après l’injection. Elle permet de s'assurer que la grossesse s'arrête (le taux de bêta-HCG redevient négatif en un mois en général). En cas d'échec, le traitement chirurgical est nécessaire. Le traitement médical n’est pas possible ou n’est pas indiqué en cas de rupture du tube.
Traitement chirurgical : L’opération chirurgicale, réalisée le plus souvent par cœlioscopie, vise autant que possible à n’enlever que le " produit " de la grossesse en conservant la trompe pour éviter des problèmes de stérilité ultérieurs. Mais la conservation n’est pas toujours possible et il faut alors procéder à l’ablation de la trompe (salpingectomie). L’intervention est effectuée par coelioscopie. Elle consiste à inciser la trompe utérine (salpingotomie) et à aspirer l’œuf qui y est implanté. Ce traitement chirurgical est dit « conservateur » car il permet de conserver la trompe utérine intacte. En cas de grossesse extra-utérine plus avancée, la trompe est enlevée (salpingectomie). Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.

Une situation se produit aux services d’urgence.

Dans certains cas où la grossesse extra-utérine est diagnostiquée très tôt et ne provoque aucun symptôme, une attitude attentiste peut être adoptée. Cependant, il est très prudent et important d'expliquer les risques à la patiente.

Bien que le méthotrexate soit largement utilisé, il n’est pas sans défauts. Des études ont montré des limites, même si le succès a été rapporté jusqu’à des niveaux de 5000. Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour les grossesses ectopiques telles que cornual, cervicale ou intramurale.

Complications Possibles

Une grossesse extra-utérine peut entraîner des complications graves si elle n'est pas traitée rapidement, notamment :

Rupture de la trompe de Fallope : C'est une urgence médicale qui peut provoquer des douleurs intenses, des saignements internes et un choc.
Infertilité : Une grossesse extra-utérine peut endommager les trompes de Fallope et augmenter le risque de problèmes de fertilité à l'avenir. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives. Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente.
Grossesse extra-utérine récidivante : Les femmes ayant eu une grossesse extra-utérine ont un risque plus élevé d'en avoir une autre. Elles sont plus susceptibles d’avoir une seconde grossesse extra-utérine.

Types de Grossesses Extra-Utérines

Grossesses Tubaires : Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine. La grossesse extra-utérine tubaire est la plus fréquente de ce type de grossesse, représentant 90% d’entre elles.
Grossesses non-tubaires : Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
Grossesses cervicales : Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
Grossesses intramurales : Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
Grossesse extra-utérine interstitielle ou cornique : implantation dans la zone où l’utérus et le tube se rencontrent.
Grossesse extra-utérine myométriale : Dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité.
Grossesse extra-utérine cervicale : implantation dans le canal cervical.
Grossesse ectopique ovarienne : implantation dans l’ovaire, cette localisation étant la deuxième plus fréquente, avec environ 3% d’occurrence.
Grossesse ectopique abdominale : implantation dans toute la cavité abdominale, à la fois dans la paroi abdominale, comme le foie ou la rate.
Grossesse hétérotopique : Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique.

Importance d'un Diagnostic Précoce

Les grossesses extra-utérines correspondent à l’implantation de l’embryon en dehors de l’endomètre. Les conséquences peuvent être dramatiques pour la mère, c’est pourquoi un diagnostic précoce (dès la 5ème semaine de grossesse) est primordial.

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