Flatulences Post-Accouchement : Découvrez les Causes Surprenantes et les Solutions Efficaces

L'accouchement, bien que source de joie, peut entraîner divers désagréments physiques pour la mère, parmi lesquels les flatulences et l'incontinence anale. Alors que l'incontinence urinaire post-partum est une problématique bien connue et prise en charge, l'incontinence anale reste un sujet tabou et souvent négligé, malgré son impact significatif sur la qualité de vie des jeunes mères.

Prévalence et Impact de l'Incontinence Anale Post-Accouchement

Après un premier accouchement, environ 13 % des femmes développent une incontinence anale de novo, se manifestant le plus souvent par des fuites de gaz invalidantes dans la vie professionnelle, les loisirs et les relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie. Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d’une absence de verbalisation des patientes qui n’osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n’osent pas aborder ce problème.

Facteurs de Risque et Mécanismes

Plusieurs facteurs de risque contribuent à l'incontinence anale post-accouchement:

Déchirures périnéales: Les déchirures du périnée de stade 3 et 4, qui touchent le sphincter externe, sont une cause majeure d'incontinence anale, malgré la réparation périnéale effectuée après l'accouchement. L'IA est alors proportionnelle à l’importance de la déchirure périnéale.
Lésions du nerf pudendal: Le nerf pudendal, qui innerve les muscles du plancher pelvien, peut être étiré ou endommagé lors de l'accouchement, en particulier lors des efforts de poussée. Snooks et al. [11] ont montré en 1984 qu’il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. En effet, les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché. Les résultats étaient identiques dans le groupe contrôle et les césarisées. Ces lésions du nerf pudendal étaient prédominantes à gauche et associées à une baisse de la contraction volontaire. Deux mois après l’accouchement, il n’existait plus de différence du temps de latence du nerf pudendal entre les patientes qui avaient accouché par voie vaginale et la population témoin ou les césarisées. Par contre 5 ans après leur accouchement, ce temps de latence était de nouveau significativement plus élevé par rapport à une population contrôle de nullipares. Cette lésion du nerf pudendal était de nouveau associée à une baisse de la contraction volontaire [12]. Deux autres séries [5, 13] ont montré que, lors des 2 ou 3 premiers accouchements, les lésions du nerf pudendal étaient cumulatives.
Ruptures sphinctériennes méconnues: Des ruptures sphinctériennes profondes peuvent survenir sans être détectées lors de l'examen clinique post-partum. Ainsi, il y a 20 ans l’équipe du St Marks Hospital [1], en réalisant une échographie endo-anale avant et après l’accouchement, avait montré que les sphincters de l’anus pouvaient être rompus (Fig. 3 et Fig. 4), même si l’obstétricien n’avait pas mis en évidence de déchirure du périnée.
Utilisation de forceps: L'utilisation de forceps est un facteur de risque majeur de lésions du nerf pudendal et des sphincters anaux. Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas [1-2, 22] après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries). L’expérience de l’opérateur joue un rôle prépondérant avec une moindre nocivité de ces instruments lorsqu’ils sont utilisés par des obstétriciens expérimentés.
Épisiotomie: Le rôle de l'épisiotomie est controversé, mais l'épisiotomie médiane augmente le risque d'incontinence anale. L’épisiotomie médiane, encore réalisée dans certains pays anglo-saxons, augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane [32]. Le rôle de l’épisiotomie médio-latérale est moins univoque.
Poids du bébé: Un poids élevé du bébé (macrosomie) peut augmenter le risque de déchirure périnéale et d'incontinence anale.
Antécédents de déchirure périnéale: Un premier accouchement avec déchirure périnéale sévère (stade 4) augmente le risque de récidive lors d'un deuxième accouchement.
Parité: Une déchirure du périnée [2, 28] et une rupture sphinctérienne diagnostiquée en échographie [2, 3] sont logiquement des facteurs de risque indépendants d’incontinence anale dans le post-partum et à long terme [9, 15, 30]. Ce risque est ainsi multiplié par 2 [9] à 4 [31] avec une augmentation de ce risque qui est proportionnelle à la gravité de la déchirure du périnée [15].

Évolution et Prise en Charge

L'incontinence anale post-partum régresse souvent dans les mois qui suivent l'accouchement, spontanément ou grâce à la rééducation périnéale. Ainsi, dans une étude de cohorte [7], 48 femmes ayant présenté une déchirure du périnée stade 3 ou 4 (stade 3 = rupture du sphincter externe reconnue par l’obstétricien ; stade 4 = rupture du sphincter externe et de la muqueuse anale reconnue par l’obstétricien) ont été interrogées sur leur continence anale un mois puis un an après leur accouchement. À un mois, 10 femmes (21 %) souffraient d’incontinence anale (dont 8 pour les gaz). À un an, il n’était plus observé d’incontinence fécale et 3 patientes (7 %) rapportaient une incontinence aux gaz. Cinq à 10 ans après une déchirure du périnée, le risque d’IA est multiplié par 2,32 (95 % CI 1,27-4,26) avec 19 % d’IA sévère et 9 % qui doivent se protéger [9].

Bilan de Première Ligne

En cas de persistance des fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique [33, 34], mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner (Tableau I), antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…).

Rééducation et Régulation du Transit

La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l'anus de type biofeedback à une régulation du transit [34]. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation [35], même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais [36]. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.

Dans la très grande majorité des cas, cette première ligne suffit chez ces jeunes femmes. En dehors d’anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s’effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps [37]. La neuromodulation a été évaluée chez 8 patientes souffrant d’IA du post-partum avec rupture sphinctérienne qui devait être opérée.

Prévention

La prévention de l'incontinence anale post-partum est essentielle et repose sur plusieurs axes:

Formation des accoucheurs: Une formation adéquate des accoucheurs aux techniques d'accouchement respectueuses du périnée peut réduire le risque de déchirures périnéales. En effet, parmi les 574 175 accouchements du registre des accouchements de Norvège, Suède, Danemark et Finlande, ce dernier pays était celui ayant un nombre très significativement moindre de déchirure du périnée (0,7 à 1 % versus 4,2 à 2,3 %) alors qu’il était le seul à avoir mis en place un programme de formation sur cette thématique auprès des accoucheurs. Dans cette même étude, l’instauration de ce programme spécifique de formation a significativement fait chuter le taux de déchirure de 4,1 à 2,3 % en Norvège. [40]. Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane.
Limitation de l'utilisation des forceps: Lorsque possible, remplacer les forceps par des ventouses, qui sont moins traumatisantes pour le périnée. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée [1, 41]. Nous observons d’ailleurs, en France, une large diffusion de cet outil dans les salles de naissance alors qu’il était très peu diffusé il y a 15 ans.
Éviter l'épisiotomie médiane: Privilégier l'épisiotomie médio-latérale, bien que ce sujet reste polémique. Par ailleurs, l’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement.
Césarienne programmée: Dans certains cas, la césarienne programmée peut être envisagée pour préserver le périnée, en particulier en cas de rupture sphinctérienne ou d'antécédents d'incontinence anale transitoire. Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée [1-2, 11], avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée [42]. Cette étude illustre le dilemme qui existe entre la césarienne programmée avec des complications potentiellement graves mais rares et l’accouchement par voie basse avec une complication assez fréquente (l’incontinence) mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Pour un deuxième accouchement, nous avons vu que l’incidence de l’IA de novo était identique après le 2e et le 1er [2-5]. Les principaux facteurs de risque devant faire discuter une -césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement [5]. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.
Prévention primaire: Dans un service hospitalier d’obstétrique et de périnéologie de Dublin (Irlande), 11 % des patientes consultent pour avis concernant les modalités d’un 2e accouchement après un premier traumatique [39]. Cette prévention doit d’abord être primaire.
Alimentation équilibrée et hydratation suffisante: Veillez à avoir une alimentation équilibrée et des apports hydriques suffisants ! En plus de vous apporter les nutriments dont vous avez besoin, votre poids restera stable, le surpoids jouant sur la tonicité du périnée.
Activité physique adaptée: De même, conservez une activité physique suffisante et adaptée !
Ne pas se retenir d'uriner ou d'aller à la selle: Ne vous retenez pas pour uriner ni pour aller à la selle ; et si vous êtes constipée, il est préférable de consulter votre médecin ! L’excès de matière dans l’intestin exerce une pression sur le plancher pelvien.

Flatulences Post-Accouchement

Outre l'incontinence anale, les flatulences sont un autre problème fréquent après l'accouchement. Les flatulences proviennent de la rétention d’air dans le tube digestif et son normaux, accompagnés de ballonnements ils sont plus ennuyeux. Ils peuvent faire gonfler le ventre et entraîner des douleurs. Si une constipation peut survenir, ils ne provoquent pas forcément d’incontinences et ne sont pas graves.

Causes des Flatulences Post-Accouchement

Plusieurs facteurs peuvent contribuer aux flatulences après l'accouchement :

Changements hormonaux: La grossesse entraîne de nombreuses modifications du métabolisme.Au début, les changements hormonaux sont responsables de divers troubles, notamment au niveau de la digestion. Le transit intestinal fonctionnant au ralenti, la digestion est incomplète et occasionne des flatulences, des ballonnements, mais aussi des lourdeurs d’estomac, des nausées et parfois une constipation.
Pression de l'utérus: Autre phénomène qui survient plus tard pendant la grossesse : l’utérus se développant, il appuie de plus en plus sur le système digestif, favorisant ainsi la fermentation des aliments dans l’estomac et les intestins.
Césarienne: Lorsqu’il s’agit uniquement de gaz dans le ventre, cela arrive très souvent à la suite d’une césarienne et c’est quasiment inévitable. La raison ? Il y a une ouverture de la paroi abdominale et une immobilité plus longue qu’après un accouchement sans césarienne, ce qui contribue à la rétention et à la fermentation des gaz.
Alimentation: Des repas inadaptés, trop riches ou certains aliments contribuent à accroître ces inconforts. Sans toutefois les supprimer, il est conseillé de réduire les matières grasses qui peuvent être responsables des ballonnements et des flatulences. Évitez certains légumes comme les choux de Bruxelles, le chou-fleur, la choucroute et les haricots secs qui fermentent pendant la digestion. Les artichauts, les asperges, les fruits secs comme pruneaux ou les figues peuvent aussi être responsables d’émissions de gaz malodorants. Enfin, préférez les aliments cuits aux aliments crus.

Comment Soulager les Flatulences et les Ballonnements

Pour réduire ces désagréments, il est recommandé de manger en petite quantité, quitte à fractionner les repas pour faire 4 ou 5 collations dans la journée. Manger assise, en prenant le temps de bien mastiquer et en évitant de boire pendant les repas. Ne pas consommer de boissons gazeuses ni de chewing-gum. Après les repas, ne pas se coucher directement, mais faire une petite marche qui favorise le transit intestinal et permet de diminuer les troubles gastriques. Naturellement, oublier les vêtements qui exercent une pression sur l’abdomen et privilégier des tenues amples qui ne le compriment en aucune façon.

Vous êtes ballonnée ? vous vous demandez comment faire partir pour de bon l’air contenu dans votre ventre ? Il faut tout simplement bouger. Marcher fera partir les gaz, mais si vous ne pouvez pas vous déplacer, allongez-vous et changez de position : mettez-vous sur le ventre, puis sur le côté, puis sur le dos et ainsi de suite. Lors des repas, évitez la consommation d’aliments fodmaps (figues, asperges, poire…) car ce sont des produits qui fermentent. Pour les mêmes raisons, évitez les fibres, peu digestes, et ce qui contient du lactose et/ou du gluten. Ne mangez pas trop de gras, ni de bonbons. Les choux (artichauts, chou rouge ou autres) sont eux aussi déconseillés.

Diastase des Grands Droits

La diastase des grands droits, ou diastasis recti, est une autre affection fréquente après la grossesse, caractérisée par un écartement des muscles grands droits de l'abdomen. Pendant la grossesse, le ventre de la femme subit une pression énorme, ce qui écarte les grands droits. Chez certaines femmes, ils reprennent leur forme initiale après l’accouchement; chez d’autres, non. D’après les estimations, 30% à 55% des femmes sont concernées par ce problème après avoir donné naissance.

Complications de la Diastase des Grands Droits

L’un des principaux effets, c’est l’apparence de femmes enceintes que gardent les jeunes mères, bien après l’accouchement. Mais ce n’est pas seulement leur complexe de la “bedaine de maman” qui pousse ces femmes à chercher de l’aide: cette affection peut aussi beaucoup les gêner au quotidien. La solidité de la sangle abdominale influe sur bien des aspects, et quand les abdominaux s’étirent à ce point, des douleurs lombaires chroniques, des symptômes de constipation et même de l’incontinence urinaire peuvent apparaître.

Traitement de la Diastase des Grands Droits

Julie Tupler, formatrice médicale et infirmière diplômée new-yorkaise, est l’une des premières à avoir proposé un traitement de la diastase. Elle a conçu une méthode de rééducation - la technique Tupler - qui consiste en une série d’exercices ciblés associés au port régulier d’une gaine. Des programmes comme la méthode Tupler ont démontré leur efficacité, et le Dr Sharma cite des services payants en ligne proposant des exercices et des informations, comme Mutusystem et Every Mother, qu’elle considère comme des ressources potentielles pour celles qui ont du mal à accéder aux thérapeutes formés à ce problème.

Dépistage et Diagnostic

Le test de base est assez simple: couchée sur le dos, on soulève légèrement la tête et on appuie sur le ventre avec les doigts. Si on constate un creux, c’est qu’on souffre sans doute de diastase, généralement mesurée en largeur de doigts, par exemple trois doigts d’écartement.

tags: #flatulences #post #accouchement #causes #et #traitements

Flatulences Post-Accouchement: Causes et Traitements