La mortalité maternelle, bien que rare en France, demeure un indicateur crucial de la santé publique et un signal d'alerte pour les professionnels de la santé et les décideurs. Elle révèle d'éventuels dysfonctionnements dans le système de soins. Cet article examine les causes des décès maternels, les facteurs de risque associés, et les stratégies de prévention visant à réduire ce phénomène tragique.
Définition de la Mortalité Maternelle
La mort maternelle est définie comme le décès d’une femme survenu pendant la grossesse ou dans un délai d'un an après sa terminaison, quelle qu'en soit la cause déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, à l'exception des causes accidentelles ou fortuites. En France, une femme décède tous les quatre jours d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites.
Statistiques et Tendances Actuelles
Les dernières données de Santé Publique France, issues de l'enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle, mettent en lumière les tendances suivantes :
- Période 2016-2018 : 272 décès maternels ont été identifiés, soit environ 90 décès par an, ce qui équivaut à un décès tous les quatre jours. Le ratio de mortalité maternelle (RMM) est de 11,8 décès pour 100 000 naissances vivantes jusqu'à un an après la fin de la grossesse, et de 8,5 décès pour 100 000 naissances vivantes si l'on se limite à 42 jours après l'accouchement. Ce chiffre place la France dans la moyenne des pays européens.
- Comparaison avec les périodes précédentes : Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels avaient été recensés. De 2007 à 2009, 254 décès maternels avaient été identifiés, représentant 85 femmes décédées par an. Le taux de mortalité maternelle était alors de 10,3 pour 100 000 naissances vivantes. Ces chiffres montrent une relative stabilité de la mortalité maternelle en France, malgré les efforts déployés pour la réduire.
Causes Principales de Décès Maternels
Les causes de décès maternels ont évolué au cours des dernières années. Si les hémorragies obstétricales étaient autrefois la principale cause, elles sont désormais moins fréquentes grâce à l'amélioration des pratiques médicales.
Les deux premières causes de mortalité maternelle sont actuellement :
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- Suicides et Causes Psychiatriques : Ils représentent la première cause de mortalité maternelle jusqu'à un an après la grossesse (17 %), avec un RMM de 1,9/100 000 naissances vivantes, soit environ un décès maternel de cause psychiatrique toutes les trois semaines en France. Un résultat marquant est la place prépondérante des suicides et causes psychiatriques de décès qui se confirme pour la période 2016-2018.
- Maladies Cardiovasculaires : Elles constituent la deuxième cause de mortalité maternelle jusqu'à un an (14 %) et la première cause jusqu'à 42 jours (16 %), avec 1,3 décès pour 100 000 naissances vivantes.
D'autres causes importantes incluent :
- Embolies Pulmonaires : Elles représentent une cause significative de mortalité maternelle.
- Complications de l'Hypertension : Elles peuvent entraîner des complications graves et potentiellement mortelles.
- Hémorragies Obstétricales : Bien que leur fréquence ait diminué, elles restent une cause importante de décès maternels. Après une réduction de moitié en quinze ans, résultat spectaculaire, la MM par hémorragie obstétricale est à un niveau stable par rapport au triennium précédent 2013-2015, RMM de 0,9 /100 000 NV, soit la 5e cause de MM à un an (7 %), 4e cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (10 %), dans la fourchette haute des pays européens.
- Embolie Amniotique : L’embolie amniotique est la 3ème cause de mortalité sur cette période, responsable de 28 morts maternelles, à un niveau stable par rapport à la dernière période.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à une augmentation du risque de mortalité maternelle.
Âge Maternel : Le risque de mortalité augmente avec l'âge de la mère. Par rapport aux femmes âgées de 20 à 24 ans, le risque est multiplié par 2,6 pour les femmes de 35 à 39 ans, et par 5 à partir de 40 ans. Une femme âgée de 35 à 39 ans a un risque de mortalité maternelle trois fois plus élevé. Une femme de plus de 40 ans quatre fois plus.
Obésité : Les femmes en situation d'obésité sont deux fois plus fréquentes parmi les morts maternelles que dans la population générale des femmes enceintes. Parmi les morts maternelles, 24,2 % sont survenues chez des femmes obèses, soit une proportion deux fois plus grande que dans la population générale des parturientes.
Nationalité et Origine : La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, avec une surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne, dont le risque est trois fois celui des femmes nées en France. Les femmes de nationalité subsaharienne ont le taux de mortalité maternelle le plus élevé : 22,4 pour 100 000, soit plus de deux fois supérieur à celui des femmes françaises. Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle au cours de la période 2013-2015. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est 2,5 fois celui des femmes nées en France.
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Vulnérabilité Socio-économique : Une femme sur trois (34 %) présentait au moins un critère de vulnérabilité socio-économique versus 22 % dans la population globale des parturientes. 26,5% des morts maternelles sont survenues chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique ; cette proportion est d’environ 40% pour les femmes décédées de suicides ou de maladie cardiovasculaire.
Résidence : Il existe des disparités territoriales. Les femmes résidant dans les DROM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par deux par rapport à celles de métropole, différence significative mais de moindre ampleur qu'en 2013-2015. Une femme résidant dans un département d’outre-mer a un risque de mortalité maternelle multiplié par quatre par rapport à celles de métropole. En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55% à celui de l’ensemble des autres régions. Selon les régions de France, les taux varient : le taux de mortalité maternelle est plus élevé que la moyenne nationale dans les départements d’outre-mer (32,2 pour 100 000) et en Ile-de-France (12,5).
Évitabilité des Décès Maternels
Un aspect crucial de la mortalité maternelle est la proportion de décès considérés comme évitables. Selon les études, une part significative des décès maternels pourrait être évitée grâce à une meilleure prise en charge médicale.
- Proportion de décès évitables : 60 % des décès maternels sont considérés comme "probablement" (17 %) ou "possiblement" (43 %) évitables. Cependant, 60 % des décès sont évitables par un meilleur accompagnement des femmes avant, pendant et après l'accouchement. Plus de la moitié des décès (58 %) étaient évitables ou peut-être évitables , selon les auteurs de l’étude.
- Facteurs d'évitabilité : Le facteur le plus souvent impliqué est l'inadéquation des soins prodigués, une évitabilité liée à ce facteur étant retenue dans 53 % des décès, toutes causes confondues. Un défaut d'organisation des soins est retenu comme facteur d'évitabilité dans 24 % des décès, et un défaut d'interaction entre la femme et le système de soins dans 22 % des décès. Les soins ont été jugés « non-optimaux », c’est-à-dire non conformes aux recommandations de pratiques et aux connaissances actuelles, pour 60% des décès expertisés. Les décès par hémorragies présentent la plus grande proportion de soins non optimaux (81%). 54% des décès maternels ont été jugés « évitables », c’est-à-dire pour lesquels une modification des soins ou de l’attitude de la patiente vis-à-vis de l’avis médical aurait pu changer l’issue fatale (erreur ou retard de diagnostic, retard ou premiers secours inadaptés, traitement inadéquat, retard au traitement ou à l’intervention, et négligence de la patiente). Ce taux, stable dans le temps, reste principalement dû à une inadéquation de la thérapeutique et un retard au traitement, ce qui sous entend qu’une marge d’amélioration est possible.
Recommandations et Stratégies de Prévention
Face à ces constats, plusieurs recommandations ont été formulées pour améliorer la prévention et la prise en charge des femmes enceintes :
- Amélioration de l'Organisation des Soins : Il est crucial d'améliorer l'organisation des soins et l'accès aux services de santé, en particulier pour les femmes présentant des facteurs de risque.
- Formation et Sensibilisation des Professionnels de Santé : Les professionnels de santé doivent être formés aux dernières recommandations et aux bonnes pratiques en matière de prise en charge de la grossesse et de l'accouchement.
- Prise en Compte des Facteurs de Risque : Il est essentiel de prendre en compte les facteurs de risque individuels, sociaux et territoriaux, afin d'adapter la prise en charge aux besoins spécifiques de chaque femme.
- Suivi Post-partum : Un suivi attentif après l'accouchement est nécessaire pour détecter et traiter rapidement les complications potentielles, en particulier les maladies cardiovasculaires et les troubles de santé mentale. Le maintien de la vigilance après l’accouchement quand la mère rentre à son domicile, c’est-à-dire l’informer sur les signes d’accidents thromboemboliques veineux et ischémiques artériels est primordial.
- Évaluation des Risques Avant la Conception et en Début de Grossesse : Il est essentiel d'évaluer les risques avant la conception et en début de grossesse, via la prévention.
- Examen Médical Complet de la Femme Enceinte : Un examen médical de la femme enceinte en dehors de la sphère obstétricale (examen cardiaque par exemple) est recommandé.
- Coordination des Soins : L’échange d’informations et la coordination des soins entre l’équipe de maternité et les autres acteurs de soins est un facteur majeur d’évitabilité du décès chez les femmes atteintes d’une pathologie somatique ou psychiatrique préexistante ou découverte en cours de grossesse.
- Dépistage et Prise en Charge des Troubles de Santé Mentale : L’importance de l’examen médical non strictement obstétrical de la femme et de la recherche d’antécédents psychiatriques et addictologiques et d’une vulnérabilité sociale est cruciale.
- Information et Sensibilisation des Femmes : Il est important d'informer les femmes sur les risques potentiels de la grossesse et de l'accouchement, ainsi que sur les signes d'alerte à surveiller. Il faut à tout prix déculpabiliser les mères si elles ne se sentent pas bien durant cette période.
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