L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également connue sous le nom de Procréation Médicalement Assistée (PMA), est un domaine en constante évolution qui offre des solutions aux couples et aux femmes célibataires confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article explore en détail la définition de l'AMP, les différentes techniques disponibles, les conditions d'accès, les aspects financiers et les enjeux éthiques qui l'entourent.
Qu'est-ce que l'assistance médicale à la procréation (AMP) ?
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), ou Procréation Médicalement Assistée (PMA), est définie comme un ensemble de pratiques cliniques et biologiques visant à permettre la conception en dehors du processus naturel. Elle repose sur la manipulation d'un spermatozoïde (gamète masculin) et/ou d'un ovocyte (gamète féminin) dans le but d'obtenir une fécondation, et donc une grossesse. L'AMP s'adresse aux couples hétérosexuels, aux couples de femmes et aux femmes non mariées qui souhaitent avoir un enfant. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
L'AMP englobe diverses techniques, allant de l'insémination artificielle à la fécondation in vitro (FIV) et à l'accueil d'embryon. Ces techniques sont prises en charge de la même façon pour tous.
Techniques d'AMP
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation :
- Insémination artificielle
- Fécondation in vitro (FIV)
- Accueil d'embryon
Insémination artificielle (IIU)
L'insémination artificielle (IA), également appelée insémination intra-utérine (IIU), est souvent la première technique proposée. Elle consiste à déposer les spermatozoïdes directement dans l'utérus de la femme pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule. L'insémination artificielle peut se faire avec le sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) ou avec le sperme congelé d'un donneur.
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La femme suit généralement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour favoriser le développement folliculaire. L'IIU est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, le plus souvent sans hospitalisation. L'acte médical consiste à la mise en contact, directement dans l’utérus, de plusieurs spermatozoïdes et d’un ovocyte. L’ovocyte résulte d’une stimulation ovarienne avec des hormones afin de permettre le bon développement des follicules. Les spermatozoïdes, quant à eux, peuvent provenir du recueil du sperme en laboratoire ou sont prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines en cas d’absence de spermatozoïdes dans l’échantillon (azoospermie). Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d’infertilité masculine.
L'IIU est généralement proposée lorsque l’on souhaite réaliser une PMA pour la première fois.
L’IIU, dans quels cas ?
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique plus complexe où la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur, avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse, ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse. Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
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- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
La FIV est indiquée après un examen médical et ne s’adresse qu’aux personnes qui ne peuvent pas réaliser de méthodes moins contraignantes. Ainsi, elle concerne les femmes ayant une obstruction des trompes, un problème ovarien (réserve faible, dysfonctionnement), une infertilité masculine due à une faible mobilité des spermatozoïdes et/ou à leur faible nombre, et les personnes pour qui les tentatives d’insémination ont échoué.
La FIV, dans quels cas ? La récupération des gamètes est essentielle pour la fécondation. Pour cela on réalise un recueil de sperme et on prélève des ovocytes (par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale). Il existe une alternative pour les personnes infertiles : il est en effet possible de faire appel à des dons de spermatozoïdes et/ou d’ovocytes. Technique permettant l’injection d’un unique spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte à l’aide d’une micropipette. Variante de l’ICSI : le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l’aide d’un microscope grossissant x10 000. L’IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d’un taux de réussite plus élevé que l’ISCI.
La FIV ISCI / IMSCI, dans quels cas ?
- Anomalie des spermatozoïdes
Accueil d'embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse seule ou au sein d'un couple.
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En cas d’une double infertilité dans le couple (infertilité concernant les deux partenaires), il existe l’alternative de l’accueil d’un embryon congelé. Les couples ayant réalisés des FIV ont en effet la possibilité de congeler les embryons, de haute qualité, qui n’ont pas été utilisés. Lorsqu’ils n’ont plus de projet d’une future grossesse, ils peuvent les donner s’ils le souhaitent. Ce don doit respecter 3 critères : la gratuité, le volontariat et l’anonymat.
L’accueil d’embryon, dans quels cas ?
- En cas de double infertilité : féminine et masculine
Démarches pour bénéficier de l'AMP
Les démarches varient selon qu'il y ait ou non un donneur extérieur :
Sans intervention d'un donneur extérieur au couple (seuls les gamètes du couple sont utilisés)
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences
Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple. Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Accord, report ou refus de la demande d'AMP
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP.
Accord
L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte de la probabilité de succès de la démarche d'AMP et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.
Report ou refus
Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en charge financière de l'AMP
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux origines pour les personnes nées d'un don
L'accès aux origines pour les personnes nées d'un don dépend de la date à laquelle le don a été effectué et utilisé.
Personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur.
Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure. Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines.
Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Conditions d'accès à l'AMP
La PMA s’adresse aux :
- couples hétérosexuels infertiles ;
- couples lesbiens ;
- femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Différences entre FIV et insémination artificielle
Bien que ces deux techniques soient des méthodes de PMA, elles n’en restent pas moins différentes en termes de méthodes, de prix, et de chances de réussite.
La méthode
Alors que la fécondation in vitro se déroule en laboratoire, l’insémination se déroule à l’intérieur de l’utérus de la femme. Il n’y a que les spermatozoïdes qui sont traités en laboratoire.
Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne. L’ovulation est déclenchée par une injection, le conjoint effectue un recueil de sperme au même moment et l’insémination artificielle a lieu dans les 36 à 40 h qui suivent.
Pour la fécondation in vitro, il y a également une stimulation ovarienne durant la première moitié du cycle. Lors de l’ovulation, on ponctionne les ovocytes au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. La mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire. Les ovocytes fécondés sont mis en culture afin de réaliser la rencontre entre ces derniers et les spermatozoïdes en laboratoire. Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
Les tentatives nécessaires pour réussir
La réalisation d’une PMA n’aboutit pas toujours à une réussite. L’insémination artificielle peut être réalisée à chaque cycle sans attendre un ou plusieurs cycles de repos. La sécurité sociale prend en charge maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Le taux de réussite
Les taux de réussite pour ces deux techniques de PMA sont différents. En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement.
La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.
Les risques encourus
Comme toute procédure médicale, il existe des risques à la pratique de la PMA.
L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières.
Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer :
- un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré ;
- une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).
Où se déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent :
- un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes ;
- un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ;
- un médecin biologiste ;
- un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.
Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Enjeux éthiques et considérations
La PMA soulève des questions éthiques importantes, notamment en ce qui concerne le statut de l'embryon, le don de gamètes et l'accès aux origines. La loi encadre strictement la PMA en France, en privilégiant l'intérêt de l'enfant. Cependant, les évolutions sociétales et les progrès scientifiques constants nécessitent une réflexion continue sur ces questions.
La production d’un excédent de milliers d’embryons a été l’occasion de justifier et de développer une pratique inique : la recherche sur l’embryon. La justification de cette pratique s’est faite grâce à un argument de type utilitariste. Puisque de très nombreux embryons demeurent, dont la vie est suspendue au choix des parents et qui vont être détruits lorsque ceux-ci le décident, il vaut mieux les utiliser pour une fin bénéfique : la recherche scientifique.
Or, la recherche sur l’embryon détruit les embryons. Elle n’est donc pas une pratique anodine, ni un acte de recherche thérapeutique qui se fait au bénéfice de celui sur qui elle recherche. Elle utilise le petit être humain comme un matériau de laboratoire, au mépris de l’indisponibilité du corps humain et du respect dû à tout homme, en tant qu’homme. La PMA a rendu les embryons disponibles, en attente dans l’antichambre de la mort.
Recherche et perspectives d'avenir
La recherche dans le domaine de l'AMP vise à améliorer les techniques existantes, à augmenter les chances de succès de grossesse et à mieux comprendre les causes de l'infertilité. Les efforts portent notamment sur la sélection des gamètes, l'amélioration des techniques de fécondation in vitro et la prévention des risques liés à l'AMP.
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