Exanthème Fébrile chez l'Enfant : Découvrez Causes, Symptômes et Traitements Efficaces

Introduction

Les éruptions fébriles sont un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Une analyse anamnestique et sémiologique méthodique et précise est essentielle pour établir un diagnostic, le plus souvent clinique, et exclure toute urgence thérapeutique. Cet article se propose d'examiner les causes, le diagnostic et le traitement des exanthèmes fébriles chez l'enfant, en tenant compte des informations disponibles et des recommandations actuelles.

Importance de l'Interrogatoire et de l'Examen Clinique

L’interrogatoire est primordial. Dans le cas d'une hypothèse infectieuse, il faut prendre en compte l’épidémiologie des pathologies (âge, saison, épidémies), la notion de contage, les prodromes, les voyages à l’étranger et le statut vaccinal. L’analyse sémiologique des lésions cutanées, de leur topographie et de leur évolution est essentielle.

Classification des Éruptions Fébriles

Les éruptions fébriles peuvent être classées en trois catégories principales :

Éruptions vésiculo-bulleuses
Éruptions maculeuses et/ou papuleuses
Éruptions ecchymotiques

Éruptions Ecchymotiques et Purpura

Un purpura associé à de la fièvre doit évoquer une infection bactérienne invasive, principalement à méningocoque et pneumocoque, plus rarement à streptocoque ou à bacille Gram négatif. Le purpura fulminans se manifeste par un purpura maculeux, extensif (taille supérieure à 3 mm), d’évolution rapidement nécrotique, bilatéral et symétrique, avec une atteinte plus importante des extrémités. C’est une urgence thérapeutique vitale, nécessitant une antibiothérapie rapide par une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone 100 mg/kg/j en une injection ou céfotaxime 300 mg/kg/j en quatre injections). En l’absence de voie intraveineuse, une injection par voie intra-musculaire de ceftriaxone 50 mg/kg (dose maximale par injection : 2 g) doit être réalisée.

Des lésions purpuriques peuvent également être observées au cours de vascularites, d’infections virales (parvovirus B19, rougeole…) ou être d’origine mécanique, par exemple dans le territoire de la veine cave supérieure après des efforts de vomissements.

Syndromes Toxiniques

Les syndromes toxiniques sont principalement causés par des infections bactériennes à staphylocoques et à streptocoques. Le syndrome du choc toxique à staphylocoque et streptocoque est dû à des toxines à activité superantigénique qui stimulent la prolifération d’un grand nombre de lymphocytes T et provoquent une avalanche cytokinique. Il se manifeste par une hyperthermie, une éruption maculeuse érythémateuse diffuse ; une chéilite et une conjonctivite peuvent s’y associer. L’hémodynamique est altérée avec, dans un premier temps, une tachycardie, puis une hypotension artérielle et une atteinte systémique évoluant rapidement vers une défaillance multiviscérale. La prise en charge repose sur le traitement du choc septique et du foyer infectieux.

Le syndrome de choc toxique staphylococcique est associé à des staphylocoques aureus producteurs de toxines superantigènes (TSST-1, entérotoxines A, B, C, D, E). La TSST-1 est responsable du choc menstruel, qui survient lors de l’utilisation de tampons vaginaux. Le syndrome de choc toxinique streptococcique est initialement décrit avec le streptocoque A, puis avec d’autres streptocoques bêtahémolytiques de types B et C.

Exemples d'Éruptions Fébriles Spécifiques

Varicelle

La varicelle est la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV) appartenant à la famille des Herpesviridae. C’est une pathologie très fréquente et très contagieuse : 90 % de la population est séroconvertie avant l’âge de 15 ans. Elle est présente toute l’année, avec un pic printanier. La transmission est le plus souvent aérienne ; elle se fait parfois par contact direct avec des lésions cutanées.

Les prodromes (fièvre, céphalée, rhinite) sont généralement peu importants. Un exanthème maculo-papuleux prurigineux sur le cuir chevelu et le tronc peut précéder l’apparition des vésicules. Celles-ci sont initialement claires « en gouttes de rosée sur un pétale de rose » qui s’ombiliquent, se troublent puis se rompent, formant une érosion croûteuse. Les lésions sont prurigineuses, elles siègent notamment au niveau du cuir chevelu et du tronc. Elles épargnent les paumes et les plantes. L’évolution est descendante. Ces éruptions surviennent en poussées successives, la présence de lésions d’âges différents est ainsi caractéristique de la varicelle. Elles peuvent être accompagnées d'un énanthème buccal érosif non spécifique.

La confirmation diagnostique n’est pas nécessaire dans les formes typiques non compliquées. Elle repose sur la mise en évidence du VZV par PCR, qui peut être réalisée dans tout fluide biologique, notamment dans le liquide céphalorachidien et sur écouvillonnage du liquide des vésicules.

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Le traitement chez l’enfant est symptomatique. Les soins locaux reposent sur une toilette (bi)quotidienne, des ongles propres coupés court et l’application d’antiseptiques. Les pommade, crème, talc sont déconseillés en raison du risque de surinfection cutanée. L’aspirine et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens sont formellement contre-indiqués, la première en raison du risque de syndrome de Reye et les seconds du fait du risque de surinfection (fasciite nécrosante). En cas de prurit, on peut proposer des antihistaminiques de classe 1. L’éviction scolaire n’est pas obligatoire. Il existe un vaccin vivant, recommandé pour les sujets non immuns entre l’âge de 12 et 18 ans, les femmes en âge de procréer, les professionnels de santé ou en contact avec la petite enfance et les adultes de plus de 18 ans en post-exposition. La vaccination pour tous les enfants à partir de l’âge de 1 an n’est pas encore recommandée en France, mais elle est conseillée par Infovac. Ce vaccin est contre-indiqué chez les immunodéprimés, les enfants âgés de moins de 1 an et les femmes enceintes.

Zona

Le zona est l’expression de la récurrence du virus varicelle-zona (VZV) : il correspond à la réactivation d’une infection latente du virus dans un des ganglions sensitifs. Cette récurrence fait suite à une baisse de l’immunité qui permet la réplication virale et la migration axonale rétrograde du virus jusqu’à la peau du métamère correspondant. L’éruption est unilatérale vésiculo-pustuleuse sur une base érythémateuse, située dans un métamère, le plus souvent hémithoracique de T5 à T12 (50 % des cas). Les douleurs neuropathiques radiculaires sont peu fréquentes chez l’enfant ; leur incidence augmente avec l’âge. L’infection est bénigne chez l’enfant immunocompétent et le pronostic excellent. Le diagnostic est clinique.

Infections à HSV-1 et HSV-2

HSV-1 et HSV-2 sont responsables d’infections cutanéo-muqueuses se traduisant par des vésicules cutanées et des érosions muqueuses douloureuses. Ces virus peuvent rester quiescents et entraîner des récurrences ultérieures. L’HSV-1 intéresse plus particulièrement les zones cutanées et orales et l’HSV-2 la sphère génitale ; cette distinction n’est néanmoins pas absolue, HSV-1 ayant été mis en évidence dans 50 % des primo-infections génitales et 20 % des récurrences. La primo-infection de l’enfant est le plus souvent asymptomatique. Parfois, elle se traduit par une gingivo-stomatite herpétique, caractérisée par un énanthème buccal.

Un traitement symptomatique est suffisant dans la plupart des cas, par des antalgiques oraux et parfois locaux. Un antiviral est indiqué en cas de forme sévère, de récurrence fréquente et chez les patients immunodéprimés.

Syndrome Pieds-Mains-Bouche

Principalement lié au virus Coxsackie, le syndrome pieds-mains-bouche est un exanthème lié aux entérovirus, famille regroupant une centaine de virus. Il est le plus souvent observé au cours de la petite enfance, sous forme épidémique à la fin de l’été ou au début de l’automne. La transmission est interhumaine et se fait à partir de liquide biologique contaminé (salive, selles). À la différence d’autres exanthèmes peu spécifiques associés à certains entérovirus, le syndrome pieds-mains-bouche est suffisamment caractéristique cliniquement pour affirmer un diagnostic étiologique : éruption vésiculeuse avec des vésicules ovalaires grisâtres cernées d’un halo érythémateux situées au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds, souvent associées à des localisations au niveau du siège, autour et dans la bouche (aphtes), et parfois beaucoup plus étendues (tronc, membres). Contrairement aux vésicules herpétiques, les dermatoglyphes sont visibles à la surface des vésicules.

Rougeole

L’agent causal est le virus de la rougeole, virus morbilleux appartenant à la famille des Paramyxoviridae. Il s’agit d’une des pathologies les plus contagieuses. Les récentes épidémies rappellent l’importance d’une couverture vaccinale optimale. La phase d’incubation est en moyenne de douze jours. Une personne est contagieuse dans les cinq jours qui précèdent et les cinq jours qui suivent l’éruption. Les premiers symptômes sont une fièvre, un catarrhe oculo-nasal (coryza) et une conjonctivite. L’enfant est grognon et asthénique. L’éruption débute par un énanthème, notamment le signe de Koplik : piqueté blanc en regard des molaires. L’éruption maculo-papuleuse débute derrière les oreilles et suit une évolution descendante en une poussée. Une desquamation est observée dans certains cas, après quelques jours. Le diagnostic biologique repose sur le dosage des anticorps anti-rougeole (IgM et IgG). Il peut se faire sur un prélèvement sanguin et/ou salivaire et doit tenir compte du statut vaccinal. Il n’existe pas de traitement curatif spécifique hormis les traitements symptomatiques et celui des surinfections.

Rubéole

L’agent responsable est le rubivirus de la famille des Togaviridae. C’est une maladie bénigne chez la plupart des enfants, mais la survenue d’une rubéole chez une femme enceinte pendant le premier trimestre expose au risque de mort fœtale ou de rubéole congénitale. L’incubation est de quatorze à vingt et un jours avant l’éruption. L’éruption maculeuse, rose pâle, est à évolution descendante en vingt-quatre heures. Les signes associés sont des adénopathies nucales et occipitales postérieures, des arthralgies qui peuvent durer plusieurs mois.

Roséole Infantile (Exanthème Subit)

Il s’agit d’une pathologie liée au virus humain herpétique 6 (HHV-6) qui appartient à la famille des Herpesviridae ; l’HHV-7 a également été incriminé mais de manière plus rare. L’incubation est de cinq à quinze jours. Après quarante-huit à soixante-douze heures de fièvre élevée bien tolérée, se développe une éruption maculo-papuleuse prédominant sur la partie haute du tronc et au niveau du visage. Un discret halo pâle peut entourer chaque lésion. Cette éruption est fugace et concomitante de la défervescence thermique.

Mégalérythème Épidémique (Parvovirus B19)

La primo-infection par le parvovirus B19, qui appartient à la famille de Parvoviridae, touche essentiellement les enfants entre l’âge de 4 et 10 ans. L’incubation est de quatre à quatorze jours ; les personnes ne sont plus contagieuses dès que l’éruption apparaît. Celle-ci débute au niveau du visage par des plaques rouge vif, donnant un aspect de « joues souffletées » plus ou moins intense, touchant avec prédilection la racine des membres. L’état général est conservé, la fièvre est modérée ou absente. Au point de vue hématologique, il entraîne une érythroblastopénie qui peut se compliquer d’une anémie sévère, notamment chez les patients immunodéprimés, porteurs d’une pathologie du globule rouge, ou le fœtus. Le diagnostic repose sur la recherche d’anticorps antiparvovirus dans le sérum (IgM et IgG). Il n’y a pas de traitement curatif ou préventif spécifique.

Mononucléose Infectieuse

La mononucléose infectieuse est un syndrome associé dans la majorité des cas à une primo-infection au virus d’Epstein-Barr (EBV), qui est un virus de la famille des Herpesviridae. La transmission se fait par voie aérienne, la période d’incubation est de trente à cinquante jours. L’éruption est inconstante, variable et peu spécifique. Un œdème des paupières est souvent associé. La fièvre est variable, parfois absente ou prolongée. La confirmation du diagnostic est sérologique : la présence d’IgM anti-VCA (IgM contre l'antigène de la capside virale du virus Epstein-Barr) est en faveur d’une primo-infection récente. Le MNI-test n’est pas indiqué chez l’enfant, car il n’est pas suffisamment fiable.

Urticaire Aiguë

L’urticaire aiguë est une affection très fréquente chez l’enfant. Les lésions apparaissent brutalement, sous forme de papules prurigineuses roses ou rouges, de taille et de forme variables (notamment annulaire). Elles sont fugaces et migratrices. Ces plaques s’associent fréquemment à un œdème (angioœdème), forme profonde de l’urticaire. Chez le nourrisson et le jeune enfant, des lésions ecchymotiques se mêlent au tableau dans environ un cas sur deux, parfois source d’erreur diagnostique, notamment confusion avec l’œdème hémorragique du nourrisson. L’indentification du facteur déclenchant est en général difficile. Elle est principalement secondaire à un virus dans un contexte de fièvre, mais d’autres agents infectieux peuvent être responsables (infection à Streptococcus pyogenes, parasites) et/ou la prise de certains médicaments (le plus souvent par mécanisme non spécifique histamino-libérateur, sans véritable allergie).

Manifestations Cutanées Associées au Covid-19

Les manifestations cutanées associées au Covid‐19 sont nombreuses et peuvent varier considérablement. Lors du début de la pandémie, l’une des complications graves de l’infection était le pediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS). Il s’agit d’un syndrome inflammatoire multisystémique avec des caractéristiques semblables à la maladie de Kawasaki chez des enfants testés positifs au SARS-CoV-2 dans les deux mois précédents. Comme la maladie de Kawasaki, ce syndrome se caractérise par une éruption polymorphe inconstante.

Arbovirus

Les arbovirus (arthropod-borne viruses) sont des virus transmis à l’homme par des arthropodes hématophages (moustiques, tiques, phlébotomes) à partir d’un réservoir animal ou d’un individu infecté. Ils regroupent un ensemble hétérogène de virus : principalement la dengue, le chikungunya et le virus Zika.

Syndrome de Gianotti-Crosti

Cet exanthème, dont l’origine virale est discutée, survient pendant l’enfance. L’éruption est constituée de papules érythémateuses groupées en placards mal limités, d’aspect eczématiforme. Le syndrome de Gianotti-Crosti est rencontré chez l’enfant généralement âgé de 1 à 6 ans.

Diagnostic Différentiel

Il est crucial de distinguer les exanthèmes fébriles d'autres conditions, telles que :

Maladie de Kawasaki: Tout exanthème fébrile persistant chez un enfant, sans point d'appel infectieux mais associé à un syndrome inflammatoire biologique, doit faire évoquer une maladie de Kawasaki.
Syndromes toxiniques: La survenue brutale d'un exanthème scarlatiniforme compliquant une infection focale (panaris, plaie infectée) doit faire évoquer l'hypothèse d'un syndrome toxinique comme une épidermolyse staphylococcique ou un choc toxique.
Autres exanthèmes: Les exanthèmes peu ou non fébriles sont représentés essentiellement par le pityriasis rosé de Gibert, le syndrome de Gianotti-Crosti et l'exanthème asymétrique périflexural.

Précautions Particulières chez l'Enfant

La peau de l'enfant est mature très rapidement après la naissance, mais certaines précautions doivent être prises en ce qui concerne les traitements topiques, car il y a un risque plus grand d'intoxication en raison d'un rapport surface cutanée/volume de distribution plasmatique inférieur à celui de l'adulte. Chez l'enfant, toute tumeur congénitale de la ligne médiane doit faire suspecter la possibilité d'un dysraphisme et devant une tumeur dont le diagnostic clinique n'est pas évident, une biopsie et/ou un avis spécialisé doit être demandé.

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Exanthème Fébriles en Pédiatrie: Causes, Diagnostic et Traitement