Introduction
La neutropénie, définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur à 1500/mm³ (1,5 G/L), représente un défi diagnostique et thérapeutique important, particulièrement en pédiatrie. Elle peut être transitoire, chronique, bénigne ou sévère, et son association avec une fièvre (neutropénie fébrile) constitue une urgence médicale en raison du risque accru d'infections graves. Ce guide pratique vise à fournir aux généralistes les informations essentielles pour la reconnaissance, l'évaluation initiale et la prise en charge de la neutropénie fébrile chez l'enfant.
Définition et classification de la neutropénie
La neutropénie est définie par un compte de PNN inférieur à 1,5 G/L (1500/mm³) chez l'adulte ou l'enfant de plus de 3 mois. Sa sévérité est classée comme suit :
- Neutropénie légère : 1,0 - 1,5 G/L
- Neutropénie modérée : 0,5 - 1,0 G/L
- Neutropénie sévère : < 0,5 G/L
Une neutropénie est considérée comme profonde en dessous de 0,5 G/L. Elle est dite sévère en cas de symptômes associés tels que des infections, des aphtes ou une parodontopathie. La neutropénie est qualifiée de chronique lorsqu'elle persiste au-delà de 3 mois.
Il est important de noter que le dosage des PNN peut être influencé par divers facteurs physiologiques tels que le stress, la digestion, l'activité physique, le tabagisme et la prise de corticoïdes. Ces fluctuations, dues aux changements de secteur des PNN (circulant, marginé, médullaire), peuvent nécessiter la répétition des hémogrammes pour confirmer le diagnostic.
La prévalence de la neutropénie est estimée entre 1 et 2 % dans la population générale, avec une fréquence accrue dans certaines populations, notamment d'origine africaine.
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Étiologies de la neutropénie
Les causes de neutropénie sont multiples et peuvent être classées en plusieurs catégories :
- Neutropénies transitoires : Elles sont souvent secondaires à une infection virale ou à la prise de certains médicaments. Chez le nouveau-né, la prématurité peut également être une cause.
- Neutropénies chroniques : Elles persistent au-delà de 3 mois et peuvent être dues à des facteurs ethniques (neutropénie ethnique), des causes acquises ou des anomalies génétiques.
- Neutropénies congénitales : Elles sont rares et résultent de mutations génétiques affectant la production ou la fonction des neutrophiles.
- Neutropénies acquises : Elles peuvent être induites par des médicaments, des maladies auto-immunes, des infections ou des hémopathies malignes.
Dans de rares cas, la neutropénie peut être le signe inaugural d'une hémopathie maligne.
Présentation clinique et évaluation initiale
La découverte d'une neutropénie peut se faire dans différents contextes cliniques :
- Infection sévère : (ex : phlegmon amygdalien, sepsis, cellulite, pneumopathie ou autre infection profonde). Dans ce cas, un bilan hématologique urgent est nécessaire.
- Atteinte d'autre lignée hématologique ou d'hépatosplénomégalie : La présence d'une macrocytose ou d'une anémie concomitante nécessite un avis hématologique urgent.
- Contexte de pathologie associée : Un avis hématologique est requis, mais sans urgence.
- Infection virale ou bilan systématique : Un contrôle à distance (3-4 semaines) est suffisant si la neutropénie est bien tolérée. Un avis et un bilan complémentaire sont indiqués en cas de persistance après 2-3 mois.
- Découverte fortuite : Un contrôle à distance est recommandé si la neutropénie est bien tolérée.
- Neutropénie isolée, bien tolérée et de résolution spontanée rapide : Aucun examen complémentaire n'est nécessaire, notamment si une cause médicamenteuse ou virale est identifiée.
- Sujet d'origine africaine avec neutropénie chronique isolée : Aucun suivi n'est nécessaire si les immunoglobulines et les sérologies virales sont normales.
Neutropénie fébrile : Une urgence médicale
La neutropénie fébrile est définie par la présence d'une fièvre (température > 38,3°C en une seule prise ou > 38°C pendant plus d'une heure) associée à une neutropénie (PNN < 0,5 G/L ou < 1,0 G/L avec une diminution attendue à < 0,5 G/L). Cette situation clinique représente une urgence médicale en raison du risque élevé d'infections bactériennes invasives, qui peuvent rapidement engager le pronostic vital.
Prise en charge de la neutropénie fébrile
La prise en charge de la neutropénie fébrile doit être rapide et structurée :
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- Évaluation initiale :
- Anamnèse complète : recherche de facteurs de risque d'infection (cathéter central, mucite, antécédents d'infections récentes), de traitements potentiellement responsables de la neutropénie (chimiothérapie, immunosuppresseurs), et de signes cliniques d'infection (toux, dysurie, diarrhée, douleur abdominale, etc.).
- Examen clinique approfondi : recherche de signes d'infection locale (érythème, chaleur, douleur, écoulement purulent) et de signes de sepsis (tachycardie, hypotension, marbrures).
- Prise de constantes : température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle, saturation en oxygène.
- Examens complémentaires :
- Hémocultures : au moins deux, idéalement prélevées sur un site périphérique et sur un cathéter central si présent.
- Hémogramme complet avec numération plaquettaire.
- Bilan inflammatoire : CRP, procalcitonine.
- Radiographie pulmonaire : en cas de signes respiratoires.
- Autres examens : en fonction de la suspicion clinique (ECBU, ponction lombaire, scanner, etc.).
- Antibiothérapie empirique :
- L'antibiothérapie doit être initiée dans l'heure suivant le diagnostic de neutropénie fébrile, après avoir effectué les prélèvements pour hémocultures.
- Le choix de l'antibiotique dépend du contexte clinique, des antécédents du patient, et des données locales de résistance bactérienne.
- En général, une monothérapie à large spectre est recommandée (ex : céfépime, ceftazidime, pipéracilline-tazobactam).
- En cas de suspicion d'infection à Gram positif (ex : infection de cathéter, cellulite), l'ajout de vancomycine ou de teicoplanine peut être envisagé.
- Surveillance :
- Surveillance clinique rapprochée : évaluation régulière de l'état général, des signes vitaux, et de la réponse au traitement antibiotique.
- Surveillance biologique : contrôle de l'hémogramme et du bilan inflammatoire.
- Adaptation du traitement :
- En cas de persistance de la fièvre après 48-72 heures, une réévaluation est nécessaire pour rechercher une cause d'échec (résistance bactérienne, infection fongique, abcès, etc.) et adapter l'antibiothérapie en conséquence.
- En cas d'amélioration clinique et de normalisation du nombre de neutrophiles, l'antibiothérapie peut être arrêtée après 7-10 jours.
- En cas de neutropénie prolongée, une prophylaxie antifongique peut être envisagée.
- Facteurs de croissance granulocytaires (G-CSF) :
- L'utilisation de G-CSF (filgrastim, lenograstim) peut être envisagée dans certaines situations, notamment en cas de neutropénie profonde et prolongée, d'infection sévère, ou de facteurs de risque de complications.
- Les G-CSF stimulent la production de neutrophiles par la moelle osseuse et peuvent réduire la durée de la neutropénie et le risque d'infections.
Neutropénie chronique bénigne dite ethnique
La neutropénie chronique bénigne dite ethnique est une condition particulière observée principalement chez les personnes d'origine africaine. Elle se caractérise par une neutropénie chronique (présente pendant au moins 3 mois) avec des PNN généralement compris entre 0,5 et 1,5 G/L, en l'absence d'antécédents d'infections sévères, d'aphtes buccaux fréquents, de malformations ou de dysfonctionnement de système. Le bilan biologique (dosage pondéral des immunoglobulines ou EPS si âgé, sérologies virales) est normal. Dans ce cas, le risque infectieux est considéré comme nul et aucun suivi particulier n'est nécessaire. Il est important de connaître cette entité pour éviter des explorations inutiles.
Critères permettant de ne pas prolonger les examens :
- Le patient est d’origine africaine.
- Les neutrophiles sont pendant au moins 3 mois dans la fourchette ]0,5 - 1,5[ G/L.
- Sans antécédent d’infection sévère.
- Les aphtes buccaux sont absents ou rares (< 3/an).
- Absence de malformation ou dysfonction de système.
- Bilan normal : dosage pondéral des immunoglobulines (ou EPS si âgé), sérologies virales.
Prise en charge générale de la neutropénie (hors neutropénie fébrile)
La prise en charge de la neutropénie, en dehors du contexte de neutropénie fébrile, est principalement étiologique. Des mesures générales peuvent être associées :
- Suivi de la neutropénie : Un suivi dans un service de compétence en hématologie est recommandé au moins semestriellement.
- Soins dentaires : Des soins dentaires semestriels sont essentiels pour prévenir les infections bucco-dentaires.
- Prophylaxie : Une prophylaxie antibiotique (amoxicilline 2g 1h avant ou clindamycine 600 mg) peut être envisagée en cas d'acte sanglant. L'utilisation de G-CSF peut également être considérée dans ce contexte.
- Traitement étiologique : Un traitement étiologique est possible dans de rares cas de neutropénies congénitales.
Il est important de rappeler d'éviter les injections intramusculaires et la prise de température rectale chez les patients neutropéniques en raison du risque accru d'infection.
Neutropénie d'origine médicamenteuse
La neutropénie peut être un effet secondaire de nombreux médicaments. Le mécanisme peut être dose-dépendant (toxicité directe sur la moelle osseuse) ou immuno-allergique.
- Mécanisme immuno-allergique : Un anticorps, induit par un médicament, constitue un complexe antigène-anticorps qui se dépose sur les granulocytes (du myéloblaste au PN), qui sont lysés par l'effet du complément ou par les macrophages. Ce mécanisme ne concerne qu'un nombre infime d'individus, est imprévisible et non lié à la dose. L'arrêt de l'exposition entraîne la réapparition des précurseurs granuleux, un excès temporaire de myéloblastes puis, en 3 à 4 jours, de promyélocytes, enfin, en 8 à 15 jours, la réapparition des PN dans le sang, annoncée par une monocytose, et suivie par une polynucléose transitoire, dite « de rebond ». La reprise du médicament (ou d'une molécule de la même famille) reproduirait immédiatement l'accident. Le début est brutal, immédiatement après la réexposition au médicament ou après un délai de 5 à 7 jours s'il s'agit du premier contact. Il existe souvent un syndrome infectieux sévère avec fièvre élevée, frissons, voire état de choc. La neutropénie est profonde, sans anomalie des autres lignées. Le diagnostic d'agranulocytose aiguë médicamenteuse est confirmé par le myélogramme : disparition des précurseurs granuleux, absence de blastes, normalité des lignées rouge et plaquettaire. L'arrêt immédiat du ou des médicaments suspects est indispensable.
Quelques médicaments susceptibles de provoquer des agranulocytoses aiguës immuno-allergiques : (liste non exhaustive, se référer à la base de données des médicaments et aux recommandations officielles).
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Le risque est globalement rare (1/100 000 à 5/10 000).
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