L'examen de la masse placentaire, en particulier lors des échographies de grossesse, est un élément crucial du suivi prénatal. Cet article aborde les protocoles d'examen de la masse placentaire, en mettant l'accent sur l'échographie du premier trimestre et les complications potentielles liées au placenta, telles que les tumeurs trophoblastiques gestationnelles et les syndromes de transfusion gémellaire.
Évolution des Recommandations en Échographie Obstétricale
Les recommandations en matière d'échographie obstétricale ont évolué au fil des ans. Le Comité Technique d’Échographie Obstétricale et Fœtale, qui avait élaboré des recommandations de bonne pratique échographique pour chaque trimestre de la grossesse, a été dissous en 2010. La Conférence Nationale de l’Échographie Obstétricale et Fœtale (CNEOF) lui a succédé, publiant une mise à jour en 2016 pour tenir compte des avancées des connaissances. Ces recommandations visent à standardiser les pratiques et à assurer la qualité des examens échographiques.
Échographie du Premier Trimestre : Un Examen Clé
L'échographie de 12 semaines d'aménorrhée (SA), réalisée entre 11 et 13,6 SA, est un examen essentiel. Elle permet d'évaluer la morphologie fœtale et de dépister les risques d'aneuploïdie.
Critères Biométriques et Anatomiques :
- Longueur Crânio-Caudale (LCC) : La LCC doit être comprise entre 45 et 84 millimètres pour valider la mesure de la clarté nucale (CN).
- Clarté Nucale (CN) : La mesure de la CN est un indicateur important du risque d'aneuploïdie.
- Diamètre Bipariétal : Sa mesure est impérative.
- Analyse Anatomique : L'étude de certains organes est essentielle, notamment les contours osseux du pôle céphalique, la faux du cerveau, la paroi antérieure de l’abdomen et les quatre membres.
Le taux de visualisation de ces structures entre 12 et 13 SA est élevé, atteignant 95 à 100 % en associant échographie abdominale (EA) et échographie endovaginale (EV) si nécessaire.
Dépistage des Anomalies Fœtales :
Une méta-analyse franco-britannique a étudié la sensibilité de l'échographie dans le dépistage des anomalies fœtales entre 11 et 13 SA. La sensibilité variait en fonction de la population étudiée :
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- Population non sélectionnée (anomalies majeures) : Prévalence de 1,01 %.
- Population non sélectionnée (tous types d'anomalies) : Prévalence de 1,81 %.
- Population à haut risque : Prévalence de 6,55 %.
La sensibilité globale de l'échographie était de 61,18 %. Ainsi, en population non sélectionnée, les anomalies non létales étaient dépistées 3 fois sur 10, et en population à risque, plus de 6 fois sur 10.
Facteurs Limitants :
Plusieurs facteurs peuvent limiter la détection des anomalies fœtales :
- Anomalies non détectables : Certaines anomalies peuvent être présentes mais sans impact sur la morphologie échographique.
- Obésité maternelle : L'obésité représente un obstacle majeur à la visualisation des structures fœtales.
Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles (TTG)
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) sont des néoplasmes rares qui se développent à partir du trophoblaste, le tissu qui entoure l'embryon et contribue à la formation du placenta. Ces tumeurs sont caractérisées par une hypersécrétion de l'hormone hCG.
Types de TTG :
- Môle Hydatiforme : Il existe deux types de môles hydatiformes : complète et partielle. La môle complète ne contient pas de fœtus, tandis que la môle partielle peut contenir un fœtus anormal. Les môles hydatiformes ne sont pas des tumeurs malignes, mais elles peuvent évoluer vers une TTG.
- Môle Invasives :
- Choriocarcinome : C'est une tumeur germinale maligne avec différenciation trophoblastique. Son incidence est estimée à une grossesse sur 40 000.
- Tumeurs Trophoblastiques du Site d’Implantation (TSI) :
- Tumeurs Trophoblastiques Épithélioïdes (TTE) :
Diagnostic :
Les signes révélateurs des TTG sont l’absence de normalisation ou la réascension des taux d’hCG après évacuation d’une môle, des métrorragies persistantes inexpliquées à distance d’un avortement spontané ou après une IVG. Le diagnostic est fondé sur l’échographie pelvienne et un dosage d’hCG. Tout diagnostic de TTG déclenche un bilan d’imagerie complet (Scanner TAP + IRM pelvienne et cérébrale) afin de déterminer l’extension de la maladie.
Traitement :
Le traitement des TTG dépend du type de tumeur, de son étendue et du score FIGO. Les môles invasives et les choriocarcinomes sont traités par mono ou polychimiothérapie. Les TSI et les TTE sont souvent traitées par chirurgie, associée ou non à une chimiothérapie. La contraception est obligatoire pendant 12 mois après la normalisation des taux d’hCG.
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Grossesses Gémellaires Monochoriales et Complications Placentaires
Les grossesses gémellaires monochoriales (vrais jumeaux) peuvent se compliquer d’un syndrome transfuseur-transfusé (STT) ou d’un TAPS (séquence fœtus anémique et fœtus polycythémique).
Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT) :
Le STT est un transfert de fluide d’un des jumeaux (le donneur) vers l’autre (le receveur) à travers des vaisseaux communs aux 2 jumeaux (anastomoses) qui traversent la masse placentaire. Le donneur devient hypovolémique et le receveur est en surcharge liquidienne.
Séquence Anémie-Polycythémie (TAPS) :
Le TAPS est un transfert de sang d'un jumeau à l'autre. Il n’y a pratiquement aucun symptôme maternel, le diagnostic ne peut se faire qu’avec l’échographie et le Doppler.
Traitement par Laser sous Fœtoscopie :
Le meilleur traitement actuel de ces deux pathologies est la coagulation par Laser de ces anastomoses afin de séparer les deux masses placentaires. L’intervention se fait sous anesthésie locale.
Résultats :
En cas de STT, le taux de double survivants est d’environ 60 %, et il y aura au moins un survivant dans 85 % des cas. Les résultats en cas de TAPS sont assez similaires. La complication la plus fréquente est la rupture des membranes, qui survient dans 15 à 20 % des cas.
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