En France, assurer le suivi de la santé des enfants est une priorité, avec environ 800 000 naissances par an et 20 % de la population ayant moins de 18 ans. Ce suivi est principalement assuré par les pédiatres, les médecins généralistes et les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Les pédiatres prennent en charge 80 % des enfants de moins de 2 ans et 20 % des enfants plus âgés. Le Code de la santé publique (art. L2132-1) prévoit 20 consultations médicales systématiques et entièrement prises en charge au cours des six premières années de l'enfant, ainsi que deux consultations bucco-dentaires. Lors de trois de ces consultations (J8, 9 mois et 24 mois), un certificat médical est délivré à la PMI. Le certificat du 8e jour est essentiel, car il déclenche l'attribution des allocations familiales. Un carnet de santé gratuit est remis à la maternité ou par la PMI, contenant toutes les informations nécessaires au suivi de la santé de l'enfant jusqu'à ses 18 ans.
Objectifs des Examens Médicaux Systématiques
Les examens médicaux systématiques ont plusieurs objectifs clés :
- Examen somatique de l'enfant : Un examen physique complet est réalisé pour évaluer l'état de santé général de l'enfant.
- Surveillance de la croissance staturo-pondérale : À chaque consultation, la taille, le poids, le périmètre crânien (jusqu'à 3 ans), l'indice de masse corporelle (IMC) et la pression artérielle sont mesurés et consignés sur la courbe de croissance du carnet de santé.
- Surveillance du développement psychomoteur et affectif : Les grandes étapes du développement psychomoteur (motricité globale, fine, coordination, langage, acquisition de la propreté) et les interactions sociales sont surveillées attentivement.
- Dépistage précoce des anomalies neurosensorielles : La vision et l'audition sont explorées, en particulier lors des consultations aux âges clés (9 et 24 mois) ou en cas de signes cliniques d'alerte. Des examens paracliniques peuvent être nécessaires dans certaines situations.
- Vaccination : Le calendrier vaccinal en vigueur, révisé chaque année par le ministère de la Santé, est suivi scrupuleusement.
- Conseils pour l'alimentation : Des conseils personnalisés sont fournis aux parents pour assurer une alimentation saine et équilibrée à leur enfant.
- Guidance parentale : Les parents reçoivent un soutien et des conseils pour les aider à comprendre et à accompagner le développement de leur enfant.
Examen du Nouveau-Né
L’examen du nouveau-né comprend un dépistage d’anomalies morphologiques, de malformations cardiaques (recherche de souffle, palpation des pouls fémoraux), d’anomalies ORL (fente palatine), orthopédiques (maladie luxante de hanche, signes de dysraphisme : touffe de poils et/ou fossette sacro-coccygienne, malformations des pieds…), ou des organes génitaux externes. L’examen clinique recherche des signes pouvant évoquer une infection néonatale (ictère, coloration, tonus…). L’examen neurologique permet d’apprécier le tonus et l’éveil de l’enfant.
Dans les 3 jours suivant la naissance, un prélèvement sanguin sur carton buvard est systématique (test « de Guthrie »). Il a pour but de dépister les maladies suivantes :
- phénylcétonurie (dosage de la phénylalanine) ;
- hyperplasie congénitale des surrénales (dosage de la 17-hydroxyprogestérone) ;
- hypothyroïdie (dosage de la TSH) ;
- mucoviscidose (dosage de la trypsine immunoréactive) ;
- pour les enfants dont les 2 parents ont des origines africaines, le dépistage de la drépanocytose est proposé (électrophorèse de l’hémoglobine).
Surveillance Spécifique chez le Nourrisson
Chez le nourrisson, une attention systématique est portée sur les troubles neurosensoriels, les acquisitions, et les signes éventuels de maltraitance, en particulier : mauvaise prise pondérale, signes de sévices physiques (ecchymoses, blessures superficielles, fractures inexpliquées et/ou récidivantes) et psychiques.
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Suivi de l'Enfant d'Âge Scolaire et de l'Adolescent
Pour les enfants d’âge scolaire, les visites systématiques sont l’occasion de dépister les difficultés et troubles des apprentissages et les troubles du comportement. En dehors des examens par la médecine scolaire, il n’y a pas de consultation dédiée au suivi de l’adolescent normal. Ce suivi est effectué à l’occasion des consultations dédiées à la vaccination (11-13 ans) et lors d’éventuelles consultations d’aptitude au sport ou pour des motifs spécifiques.
Dépistage des Anomalies Orthopédiques
Maladie Luxante de Hanche (MLH)
La maladie luxante de hanche (MLH) correspond à un déplacement de la tête fémorale en haut et en arrière de l’acétabulum, aboutissant à une subluxation (tête excentrée dans l’acétabulum) ou à une luxation (tête sortie de l’acétabulum). La dysplasie acétabulaire est une déformation de la cavité acétabulaire, qui résulte d'une insuffisance de couverture de la tête fémorale par le toit de l’acétabulum. En l’absence de traitement précoce, la MLH aboutit à long terme à la dégradation de l’articulation (arthrose précoce). En cas de luxation congénitale de hanche, le membre inférieur présente un raccourcissement relatif (puisque la tête fémorale luxée est plus haute que la tête controlatérale), entraînant une boiterie non douloureuse. Le traitement est d’autant plus simple et efficace que le diagnostic est précoce ; d’autant plus difficile et risqué (nécrose de la tête fémorale) qu’il est tardif.
Modalités du dépistage
Le dépistage est positif en présence d’un facteur de risque et/ou d’une anomalie de l’examen clinique. Le diagnostic doit alors être confirmé par un examen d’imagerie, généralement l’échographie. La radiographie et l’échographie systématiques ne sont pas recommandées comme tests de dépistage.
Facteurs de risque de maladie luxante de hanche
Ce sont :
- antécédent familial de maladie luxante de hanche ;
- présentation par le siège (quel que soit le mode d’accouchement) ;
- position et contraintes mécaniques prénatales empêchant l’abduction (macrosomie, grossesse gémellaire, anomalies utérines) ;
- anomalies des pieds ;
- bassin asymétrique congénital.
Examen clinique
L’examen clinique est difficile, et doit être effectué dans de bonnes conditions. Il est réalisé sur un plan dur, l’examinateur placé aux pieds de l’enfant. Cet examen comprend :
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l’inspection : asymétrie de mouvement (en particulier défaut d’abduction), asymétrie des plis cutanés de la cuisse, asymétrie de hauteur des genoux (hanches et genoux fléchis à 90 °) ;
la recherche d’une limitation de l’abduction (normalement supérieure à 70 °) ;
la recherche d’un ressaut. L’enfant allongé sur le dos, l’examinateur saisit le bassin d’une main et imprime un mouvement de l’autre main, qui coiffe le fémur (le majeur positionné sur le grand trochanter) :
- le mouvement de piston vertical (manœuvre de Barlow) provoque la luxation d’une hanche instable. Le passage de la tête sur le cotyle se traduit par un ressaut lors de la pression vers le bas (ressaut de sortie) ;
- l’abduction couplée à une traction vers le haut et l’extérieur peut réduire une hanche luxée (manœuvre d’Ortolani). Le ressaut correspond alors au passage de la tête fémorale sur le bourrelet acétabulaire lors de sa réintégration dans la cavité acétabulaire (ressaut d’entrée) ;
On détecte ainsi cinq situations :
- hanche luxable (ressaut de sortie) ;
- hanche luxée réductible (ressaut d’entrée) ;
- hanche luxée irréductible : asymétrie de longueur des cuisses et défaut d’abduction ;
- hanche douteuse : examen clinique normal mais limitation de l’abduction ;
- hanche à risque : examen clinique normal, mais présence d’au moins un facteur de risque.
Confirmation du diagnostic par imagerie
En cas de facteur de risque avec examen clinique normal (hanche à risque), le dépistage est confirmé ou infirmé par une échographie à l’âge de 1 mois. En cas d’examen clinique anormal ou de hanche douteuse, avec ou sans facteur de risque, l’échographie est réalisée immédiatement. La radiographie standard n’est utile qu’après 4 mois.
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Implications du dépistage
En cas de dysplasie ou de luxation, le traitement repose sur la mise en abduction par un lange Câlin ou un harnais de Pavlik (dysplasie sévère ou luxation constituée). Cette abduction permet en quelques semaines de creuser la cavité acétabulaire et de rétablir une couverture satisfaisante de la tête fémorale. En cas d’échec, une mise en traction pendant plusieurs semaines suivie d’une immobilisation par plâtre pelvipédieux pendant plusieurs mois est nécessaire.
Évolution normale au cours de la croissance
Les déviations axiales du genou dans le plan frontal sont très fréquentes, généralement bénignes et spontanément résolutives. Jusqu’à 2 ans, le genu varum est physiologique. Ensuite apparaît une tendance au genu valgum, qui s’atténue après 4 ans. L’angle d’antéversion du col fémoral se mesure, en décubitus ventral, genou à 90°, par l’angle entre la verticale et la jambe. L’antéversion du col fémoral entraîne une tendance au strabisme rotulien et à la marche pieds en dedans qui est fréquemment retrouvée vers l’âge de 3 ans. À la naissance, l’antéversion est supérieure à 40°, puis elle diminue progressivement pour être autour de 20° à l’âge de 10 ans, puis à 15° à l’âge adulte. L’axe définitif des membres inférieurs est acquis à la puberté. Il existe une tendance au genu varum chez le garçon et au genu valgum chez la fille.
Genu varum
Le genu varum est apprécié par la distance intercondylienne, considérée normale chez l’adolescent si elle est inférieure à 3 cm. La persistance du genu varum après 2 ans est le plus souvent idiopathique, avec parfois un caractère familial et ethnique. L’évolution est généralement favorable. Deux causes doivent être évoquées :
- le rachitisme (carentiel ou vitamino-résistant) par le dosage de la calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, parathormone et 25-hydroxy-cholécalciférol (25-OH D3) ;
- la tibia vara de Blount : défaut de croissance de la partie médiale du cartilage proximal du tibia.
Genu valgum
Le genu valgum est apprécié par la distance intermalléolaire, considérée normale chez l’adolescent si elle est inférieure à 8 cm. La surcharge pondérale est la principale cause de genu valgum. La distance intermalléolaire est en outre augmentée par le volume de la graisse des cuisses.
Anomalies du pied
La grande majorité des anomalies du pied relève des pieds plats physiologiques (20 % des adultes). Les pieds plats sont très fréquents jusqu’à 5 ans. Environ deux tiers se corrigent spontanément vers 5-6 ans. Les principales anomalies du pied sont :
- le pied plat valgus statique : il est dû à la laxité articulaire et à l’immaturité neuromusculaire. Il correspond à l’affaissement de la voûte plantaire à la mise en charge, mais l’anomalie disparaît lors de la décharge. La voute plantaire se reforme à la marche sur la pointe des pieds. Il peut être associé à une anomalie neurologique ;
- le pied plat rigide : non réductible à la marche sur la pointe des pieds, il doit faire rechercher une anomalie osseuse (synostose du tarse) ou des parties molles (tendon d’Achille court) ;
- le pied creux : il doit faire rechercher systématiquement une anomalie neurologique.
Inégalité de longueur des membres inférieurs
Elle se traduit par une boiterie non douloureuse. Elle est mesurée par l’inclinaison du bassin à la station debout. La mesure directe des segments du membre inférieur est difficile et approximative. L’inégalité doit être confirmée par l’étude radiographique.
Chez le nouveau-né et le petit enfant, la recherche d’un torticolis est systématique. Les torticolis congénitaux réductibles sont dus aux contraintes intra-utérines ou périnatales. L’évolution est favorable spontanément ou après kinésithérapie. En l’absence de réductibilité, il faudra rechercher une malformation osseuse.
Chez l’enfant plus grand, l’examen du rachis doit être fait debout, après s’être assuré que le bassin est bien horizontal (en comparant la hauteur des épines iliaques supérieures). Une bascule du bassin doit être compensée par une cale du côté du membre inférieur le plus court. L’examen en position assise permet de s’affranchir d’une inégalité de longueur des membres. L’équilibre frontal du tronc s’apprécie à l’aide d’un fil à plomb tendu à partir de l’épineuse de C7, qui doit passer par le sillon interfessier. L’attitude scoliotique résulte d’une inflexion du rachis dans le plan frontal secondaire à un déséquilibre pelvien ou à une paralysie oculomotrice.
La scoliose est une déformation du rachis structurale dans les 3 plans de l’espace (vrille rachidienne). La déformation dans le plan horizontal (rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres) s’apprécie par la recherche d’une gibbosité en position penchée en avant. En cas de gibbosité, une radiographie du rachis entier, en charge et incluant le bassin permettra de mesurer l’angulation de la scoliose (angle de Cobb) et le degré de maturation osseuse (test de Risser). Ceci permet d’apprécier l’évolutivité de la scoliose, maximale lors de la poussée pubertaire. Un suivi radioclinique est à réaliser tous les 6 mois ; une consultation spécialisée est indispensable en cas de scoliose évolutive (angle de Cobb > 20°), ou d’anomalie de l’examen neurologique. Une scoliose douloureuse doit impérativement faire rechercher une cause locale, en particulier tumorale.
Les déformations dans le plan sagittal (cyphoses et lordoses) sont très courantes à l’adolescence. Les mauvaises attitudes sont réductibles à la demande, tandis que les déformations organiques sont irréductibles.
Dépistage des Troubles Visuels et Auditifs
Troubles Auditifs
La prévalence des surdités de perception est d’environ 1/1 000 à 1/2 000 à la naissance, puis de 3/1 000 à 3 ans. La surdité permanente néonatale (SPN) est le plus souvent secondaire à des anomalies de l’oreille externe ou moyenne, ou à des anomalies cochléaires ; très rarement rétrocochléaires (nerf auditif ou cortex cérébral). Les causes génétiques prédominent (transmission autosomique récessive). La prise en charge précoce d’un déficit de l’audition conditionne l’acquisition du langage et l’adaptation sociale. Il faut l’évoquer devant une inquiétude familiale, une absence de babillage à 12 mois, l’absence de langage à 2 ans, la non-construction de phrases à 3 ans, une mauvaise prononciation, des troubles du comportement et/ou des difficultés scolaires.
À la maternité, tous les nouveau-nés ont (ou devraient avoir) un dépistage par recherche des oto-émissions acoustiques (OEA). Il s’agit de sons émis par l’oreille interne (par les cellules ciliées externes de l’organe de Corti) en réponse à un clic émis par une sonde placée dans le conduit auditif externe. Les oto-émissions acoustiques sont la preuve objective du fonctionnement normal de la cochlée. Elles sont retrouvées chez 90 % des enfants de 3 jours. Elles permettent de dépister les déficiences auditives dès 30 dB de perte.
Après la sortie de la maternité, le dépistage d’une déficience auditive est réalisé à chaque examen du nourrisson, en particulier à 4 mois, 9 mois, 24 mois et lors de la scolarisation.
Troubles Visuels
Le système visuel n’est pas mature à la naissance. Toute perturbation dans le développement des fonctions visuelles (soit jusqu’à 6-7 ans) peut entraîner une amblyopie (trouble irréversible de la maturation du cortex visuel). L’amblyopie peut être secondaire à un trouble de la réfraction (5-20 % des enfants), un strabisme (5 % des enfants, convergent dans 90 % cas), une atteinte organique de l’œil (rétinopathie, rétinoblastome, cataracte, opacités cornéennes, nystagmus, glaucome congénital).
Rôle de la PMI (Protection Maternelle et Infantile)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux.
Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.).
Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP.
Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté.
Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
Importance du Suivi Régulier
Mieux vaut prévenir que guérir : pour veiller sur la santé de votre enfant, rien ne vaut une surveillance médicale régulière. Pour que votre enfant soit suivi le mieux possible, il importe que vous choisissiez un médecin avec lequel vous vous sentez à l’aise et en confiance. En effet, il faut que vous puissiez lui parler librement de tout ce qui vous tracasse, qu’il s’agisse d’un pédiatre (médecin spécialiste des enfants, de leurs maladies et de leurs soins) ou du médecin généraliste (votre médecin de famille). L’idéal, dans la mesure du possible bien entendu, est d’essayer de garder le même praticien. N’hésitez pas également à demander à votre médecin comment fonctionne son organisation pour les consultations non programmées et pour les renseignements téléphoniques.
Les premiers examens à la maternité, par exemple, servent à évaluer l’état de santé du nouveau-né et à repérer d’éventuelles anomalies de l’adaptation (souffle cardiaque, jaunisse, luxation de la hanche, manque de tonus, etc.) ou malformations. Au cours de l’examen de la deuxième semaine, le médecin réalise un examen complet : il s’assure du bon état de santé du bébé et sa croissance, qu’il n’y a pas une coloration jaune de la peau et des muqueuses (signe d’un ictère) et regarde de près l’attitude de votre bébé (réagit-il à son environnement ?) avec des questions particulières à cet âge, comme la cicatrisation de l’ombilic, l’absence de jaunisse ou d’infection, la nutrition surtout si le bébé est allaité, etc. A chaque examen mensuel, il va systématiquement peser et mesurer votre bébé, mesurer son périmètre crânien, tracer les courbes poids, taille, PC et plus tard IMC, effectuer un dépistage des troubles visuels et auditifs… Les premiers vaccins se font au cours de ces premières consultations.
Lors de l’examen du quatrième mois, il vous posera de nombreuses questions sur les conditions de vie de votre enfant. Il est particulièrement important d’effectuer les gros examens de dépistage « à double page » dans le carnet de santé, donc à 2, 4, 9, 24 et 36 mois, puis à 4, 6, 8, 10-13 et 14-17 ans.
Pour que les visites se passent bien, entre deux visites, notez sur un papier les questions que vous vous posez. Cela vous permettra de faire le point avec votre médecin. Pensez à vous munir de votre carte vitale et de toutes les analyses, radiographies… qui ont pu être faites depuis la précédente visite. Bien sûr, pensez à emporter son doudou, un petit jouet (ou hochet, ou imagier…) pour l’occuper, un biberon d’eau ou de lait et tout ce qu’il faut pour le changer. S’il doit recevoir un vaccin, parlez-lui en avant ; même s’il est petit et ne comprend pas vos paroles, vos explications le rassureront. Présentez-lui toujours les visites comme un moment agréable que vous allez passer ensemble : « Aujourd’hui, on va chez le docteur, voir si tu as bien pris du poids, si tout va bien !
Le Carnet de Santé : Un Outil Précieux
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
L’histoire médicale de votre enfant est consignée dans son carnet de santé, remis par la maternité. Ce document vous appartient et les informations qu’il contient sont confidentielles. Ce document comporte de nombreux conseils et messages de santé. Prenez le temps de le lire !
Examens Médicaux Obligatoires : Un Calendrier Précis
Il s’agit d’une vingtaine d’examens totalement prises en charge par l’assurance maladie et réalisés suivant un calendrier précis dans le but de :
- surveiller la croissance staturo-pondérale et le développement physique
- surveiller le développement psychomoteur
- surveiller l’affect de l’enfant
- dépister de façon précoce les anomalies ou déficiences
- et de pratiquer des vaccinations.
Parmi eux, il y en a 14 au cours des 3 premières années : un au cours des 8 jours suivant la naissance (1), un au cours de la 2e semaine (1), un par mois de 1 à 6 mois (6), un au cours du 9e mois (1), un au cours du 12e mois (1), un au cours du 13e mois (1), un entre 16 et 18 mois (1), un au cours du 24 ou 25e mois (1), un à 3 ans (1). Ces consultations sont assurées soit par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, soit, jusqu’à l’âge de 6 ans, dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie sans avance de frais (sauf dépassements, comme pendant la grossesse).
Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires pour l’enfant : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
Sur les 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans, il y en a 6 entre les âges de 4 et 17 ans : un par an entre 4 et 6 ans (3), un entre 8 et 9 ans (1), un entre 11 et 13 ans (1), un entre 15 et 16 ans (1). Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu’à l’âge de 6 ans. L’examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste. Ils se situent à des âges essentiels.
Examens de Santé Obligatoires : Focus sur le Développement Psychomoteur
Les bilans de santé des enfants, de 0 à 6 ans, sont essentiels pour surveiller le développement physique et psycho-affectifs de ces derniers.
Le bilan des 2 ans
Il s'agit d'un certificat de santé obligatoire. Cet examen approfondi marque un cap (comme celle des 9 mois) et constitue le dernier bilan obligatoire de la petite enfance pendant lequel un point est fait sur le développement physique et neurosensoriel de l'enfant et son évolution psycho-affective :
- développement de l’enfant : développement psychomoteur et langage (progrès)
- examen des sens : dépistage auditif et visuel
- alimentation, sommeil, propreté, santé dentaire
- vaccination
- vie sociale : comportement à la maison et en groupe
- autonomie (apprentissage marche, propreté, langage, gestes du quotidien)
- sensibilisation aux écrans
Au cours de cette visite, outre l’examen clinique habituel, le médecin pose des questions sur le régime alimentaire de l'enfant et calcule son indice de masse corporelle (IMC) afin de dépister un éventuel excès de poids, une insuffisance pondérale ou un retard de croissance.
C’est l’occasion pour le médecin de faire le point sur tout ce qui concerne l’enfant, qu’il s’agisse de s’assurer de son développement psychomoteur (marche-t-il ? Peut-il nommer des images ? Parvient-il à superposer des cubes ?
Le bilan des 4 ans
La PMI du Département du Pas-de-Calais réalise le bilan de santé gratuitement, pour les enfants scolarisés en école maternelle.
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