Lorsqu'un couple envisage une grossesse, l'attention se porte souvent sur la femme. Cependant, la fertilité masculine joue un rôle tout aussi crucial dans la conception. Cet article explore en détail les examens et bilans recommandés pour l'homme avant la grossesse, les raisons de les effectuer, et les options disponibles en cas de difficultés.
Fertilité du couple : Quand s'inquiéter ?
Chez un couple en bonne santé, une grossesse survient en moyenne après six mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Si, après un an de tentatives, la grossesse ne se concrétise pas, il est conseillé aux deux partenaires de consulter un médecin.
L'âge est un facteur déterminant. La probabilité de concevoir dans les 12 mois est d'environ 85 % avant 30 ans. La fertilité masculine atteint son apogée entre 30 et 34 ans, puis diminue progressivement. Bien que cette diminution soit moins marquée et plus tardive que chez la femme, l'âge du partenaire masculin influe sur la fertilité du couple.
Il est recommandé de consulter un spécialiste après deux ans de rapports sexuels réguliers non protégés pour les couples de moins de 30 ans, après un an entre 30 et 35 ans, et après six mois si la femme a plus de 35 ans.
Pourquoi un bilan de fertilité masculine ?
L'évaluation du partenaire masculin est essentielle dans la démarche diagnostique et thérapeutique face à l'infertilité d'un couple ou en présence de facteurs de risque d'hypofertilité chez l'homme. Ce bilan permet d'identifier d'éventuelles causes à l'origine des difficultés à concevoir.
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Facteurs influençant la fertilité masculine
Plusieurs éléments peuvent impacter la fertilité masculine :
- Antécédents médicaux : Les oreillons contractés après la puberté peuvent altérer la qualité du sperme.
- Habitudes de vie : Le tabac, l'alcool et les drogues peuvent affecter la qualité des spermatozoïdes et entraîner une hypofertilité. Il est donc conseillé d'arrêter de fumer et de boire en cas de difficultés à concevoir.
- Médicaments : Certains médicaments, comme les traitements contre la chute des cheveux, peuvent avoir un impact négatif sur la fertilité.
- Exposition à des toxiques : L'exposition à des substances toxiques peut également altérer la spermatogenèse.
Les étapes du bilan de fertilité masculine
L'évaluation initiale de l'homme dans un couple infertile doit être réalisée après un an de rapports sexuels non protégés. Elle comprend plusieurs étapes :
1. L'interrogatoire médical
Le médecin posera des questions sur les antécédents médicaux, les habitudes de vie (tabac, alcool, drogues), les traitements médicamenteux en cours ou passés, et l'exposition à des toxiques. Il est important de signaler tout traitement pouvant potentiellement affecter la spermatogenèse, perturber l'axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. De nombreux médicaments du système nerveux central peuvent être responsables de troubles sexuels et de perturbations de la spermatogenèse.
2. L'examen physique
L'examen physique comprend :
- La palpation pour évaluer la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche de signes obstructifs de la voie génitale).
- La recherche d'une varicocèle clinique en position debout et lors de la manœuvre de Valsalva.
- Le toucher rectal n'est pas systématique.
3. Le spermogramme
Le spermogramme est l'examen clé de l'évaluation de la fertilité masculine. Il permet d'analyser les caractéristiques du sperme et des spermatozoïdes.
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- Conditions de réalisation : Le recueil se fait par masturbation au laboratoire, après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le délai d'abstinence doit être mentionné sur le compte rendu d'examen.
- Paramètres analysés : Le spermogramme évalue :
- Le volume de l'éjaculat.
- La concentration et la numération totale des spermatozoïdes.
- La mobilité des spermatozoïdes.
- La vitalité des spermatozoïdes.
- La morphologie des spermatozoïdes (étude sur le spermatocytogramme).
Les méthodes d'analyse du sperme sont définies par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La classification de David modifiée est couramment utilisée en France pour évaluer la morphologie des spermatozoïdes et détecter d'éventuelles anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle.
Un nombre élevé de polynucléaires dans le sperme est souvent associé à une altération de la fonction et de la mobilité des spermatozoïdes.
Il est important de noter que les résultats du spermogramme peuvent varier d'un examen à l'autre. Il peut donc être nécessaire de répéter l'examen pour confirmer les anomalies.
4. L'échographie scrotale
L'échographie scrotale est fortement recommandée, voire systématique, chez l'homme infertile en raison du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule. Elle permet également de préciser le volume de chaque testicule et d'explorer l'épididymo-déférentielle à la recherche d'une pathologie obstructive. Le Doppler veineux scrotal complète le bilan d'une varicocèle clinique.
5. Le bilan hormonal
L'évaluation minimale de l'homme infertile comporte un dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d'une altération de la spermatogenèse, mais une FSH normale n'exclut pas cette possibilité. L'inhibine B peut être prescrite en complément de la FSH. En cas d'anomalie du dosage de la testostérone totale, il est conseillé de redoser la testostérone totale et la SHBG (ou la testostérone biodisponible).
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6. Autres examens complémentaires
En fonction des résultats des premiers examens, d'autres investigations peuvent être nécessaires :
- Test post-coïtal : Examen microscopique du mucus cervical réalisé après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles.
- Test de migration survie (TMS) : Évalue la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d'un éjaculat.
- Caryotype : Analyse des chromosomes pour détecter d'éventuelles anomalies chromosomiques, présentes chez 7 % des hommes infertiles. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ deux tiers des anomalies chromosomiques observées chez l'homme infertile.
- Recherche de microdélétions du chromosome Y : Détection d'anomalies génétiques spécifiques associées à l'azoospermie ou à l'oligospermie.
- Recherche de mutations du gène CFTR : Chez les hommes présentant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose.
- Test de décondensation de la chromatine: Ce test évalue la stabilité de la chromatine et est généralement demandé en cas d'altération des paramètres du sperme.
- Test pré-IMSI: Lorsqu'une FIV IMSI est envisagée, ce test vise à évaluer les spermatozoïdes avec le même microscope qui sera utilisé lors de la FIV.
Interprétation des résultats et diagnostic
Les résultats des différents examens permettent d'établir un diagnostic précis et de déterminer la cause de l'infertilité masculine. Les principales anomalies rencontrées sont :
1. Azoospermie
L'azoospermie est l'absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat. On distingue deux types d'azoospermie :
- Azoospermie excrétoire (obstructive) : La spermatogenèse est normale, mais il existe un obstacle bilatéral qui empêche les spermatozoïdes d'être éjaculés. Le taux de FSH est normal. Les causes peuvent être une obstruction bilatérale de l'épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs, souvent d'origine infectieuse.
- Azoospermie sécrétoire (non obstructive) : Il existe une atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules. Si le taux de FSH est effondré, il faut suspecter un déficit gonadotrope lié à une atteinte hypothalamique ou hypophysaire (azoospermie sécrétoire centrale). Si le taux de FSH est élevé, il faut suspecter une origine testiculaire (azoospermie sécrétoire périphérique). Il est fondamental de rechercher tous les antécédents du patient (notamment de cryptorchidie, d'orchite, de cancer).
2. Oligo-asthéno-tératospermie (OATS)
L'OATS est la cause la plus fréquente d'infertilité masculine. Elle associe des anomalies quantitatives (diminution du nombre de spermatozoïdes) et qualitatives (diminution de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes normales des spermatozoïdes). Il faut rechercher une varicocèle, des antécédents d'infection, de cryptorchidie, une consommation de tabac/cannabis/alcool, une exposition à des toxiques, mais également une possible cause génétique.
Prise en charge et traitements
La prise en charge de l'infertilité masculine dépend de la cause identifiée.
1. Traitements curatifs
Chaque fois que possible, il faut envisager un traitement curatif pour corriger la cause de l'infertilité. Par exemple, une intervention chirurgicale peut être réalisée pour désobstruer les canaux qui transportent les spermatozoïdes.
2. Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Lorsque le traitement curatif n'est pas possible ou n'a pas abouti, l'AMP peut être proposée. Les principales techniques utilisées sont :
- Insémination Artificielle avec Sperme du Conjoint (IAC) : Elle est utilisée lorsque les spermatozoïdes ont du mal à atteindre l'ovule naturellement.
- Fécondation In Vitro (FIV) : Les ovules et les spermatozoïdes sont mis en contact en laboratoire, puis l'embryon est transféré dans l'utérus.
- Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI) : Un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule. L'ICSI est particulièrement utile en cas d'anomalies sévères du sperme.
- Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes : Cette technique est utilisée en cas d'azoospermie pour prélever des spermatozoïdes directement dans les testicules.
Les spécialistes à consulter
Plusieurs spécialistes peuvent intervenir dans le bilan et la prise en charge de l'infertilité masculine :
- Médecin traitant : Il est souvent le premier interlocuteur et peut orienter vers un spécialiste.
- Gynécologue spécialiste de l'infertilité : Il peut effectuer des examens de routine et mettre en place un traitement si nécessaire.
- Urologue spécialiste de l'infertilité ou Andrologue : Spécialiste de l'appareil génital masculin, il recherche les causes mécaniques de l'infertilité et propose des traitements adaptés.
- Endocrinologue spécialiste de l'infertilité : Il réalise un bilan hormonal pour identifier d'éventuels troubles hormonaux.
- Généticien : Il réalise des explorations génétiques, notamment pour les couples qui envisagent une AMP.
Infertilité : un impact psychologique
Le bilan d'infertilité et les éventuels traitements mis en place sont souvent longs et sources d'anxiété, voire de dépression, pour le couple. Le parcours de soins peut être difficile, avec des examens médicaux parfois lourds et des choix thérapeutiques complexes à faire. Il est important de se faire accompagner psychologiquement pendant cette période.
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