La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, se définit par l'implantation et le développement de l'embryon en dehors de la cavité utérine, plus précisément en dehors de l'endomètre. Bien que l'utérus soit le seul organe capable de supporter le processus de grossesse en s'y adaptant, l'implantation anormale du zygote en dehors de l'endomètre empêche son développement normal. Cette condition concerne environ 2% des grossesses et son incidence a augmenté au cours des dernières années. Elle représente la première cause de décès maternel au cours du premier trimestre de grossesse.
Types de Grossesse Extra-Utérine
Les grossesses extra-utérines se classent en plusieurs types, selon le site d'implantation de l'embryon :
Grossesse tubaire: C'est le type le plus fréquent (90% des cas), résultant d'une stagnation de l'embryon dans la trompe de Fallope, où la fécondation a eu lieu. Elle est due à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
Grossesse interstitielle ou cornique: L'implantation se produit dans la zone où l'utérus et la trompe se rencontrent.
Grossesse myométriale: L'implantation a lieu dans le myomètre, la zone musculaire entourant la cavité utérine.
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Grossesse sur cicatrice utérine: L'implantation se produit dans une cicatrice de césarienne ou une autre cicatrice utérine.
Grossesse cervicale: L'implantation se produit dans le canal cervical. Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
Grossesse ovarienne: L'implantation a lieu dans l'ovaire et représente la deuxième localisation la plus fréquente (environ 3% des cas). Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation . L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
Grossesse abdominale: L'implantation se produit dans la cavité abdominale, sur la paroi abdominale, le foie ou la rate.
Grossesse hétérotopique: Il s'agit d'une situation rare où une implantation embryonnaire normale se produit dans la cavité endométriale, simultanément à une implantation ectopique.
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Grossesses intramurales: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
Certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict. Il s’agit de grossesses intra-utérines d’implantation pathologique. Elles sont très rares et représentent moins de 1% des grossesses ectopiques (1 grossesse sur 20 000).
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs augmentent le risque de grossesse extra-utérine, notamment :
- Antécédents de grossesse extra-utérine: Les femmes ayant déjà eu une GEU sont plus susceptibles d'en avoir une autre.
- Infections: Les salpingites et endométrites (IGH) augmentent le risque (RR=6). Les maladies sexuellement transmissibles (MST) peuvent également jouer un rôle.
- Problèmes de motilité tubaire: Tous les facteurs altérant la motilité tubaire et ralentissant la progression de l’œuf favorisent une nidation ectopique
- Tabagisme: Le tabagisme est un facteur de risque établi.
- Âge: L'âge maternel avancé est associé à un risque accru.
- Infertilité: Les antécédents d'infertilité sont un facteur de risque.
- Assistance médicale à la procréation (AMP) : Les techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…). La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine. Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
- Contraception: le stérilet bien qu’efficace comme contraception multiplie par 3 le risque de grossesse ectopique par rapport à la contraception orale.
- Facteurs anatomiques : Le fait d’avoir une endométriose ou une maladie inflammatoire pelvienne.
Il semble concluant que le fait d’être fumeur, d’avoir des antécédents d’infertilité, d’être âgé ou de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection. Une préparation adéquate de l’endomètre, pourrait éviter une telle circonstance.
Par ailleurs, il est plus controversé de classer les facteurs embryonnaires.
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Symptômes
La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, mais elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale. Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. La difficulté avec une grossesse extra-utérine est que ses signes peuvent être confondus avec des symptômes courants du cycle menstruel. Cela complique souvent le diagnostic précoce et peut retarder la prise en charge médicale. Comme pour toute grossesse (hors cas de déni de grossesse), une nidation entraîne un retard de règles, même si l’implantation ne se fait pas dans l’endomètre. Ce symptôme peut être caractéristique d’une grossesse extra-utérine.
En cas de rupture de la structure hébergeant l’ovule fécondé, des douleurs intenses et soudaines dans le bas ventre avec d’importantes pertes de sang sont ressenties par la patiente. Une grossesse ectopique est évoquée lorsqu’une femme en âge de procréer présente une douleur dans le bas-ventre ou un saignement vaginal, associé à des évanouissements ou un état de choc.
Diagnostic
Le diagnostic précoce est crucial pour éviter les complications graves, telles que la rupture tubaire et l'hémorragie interne. Il repose sur :
Dosage de l'hCG: Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. En temps normal, les taux d'hCG devraient doubler toutes les 48 heures.
Échographie transvaginale: L'examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. Dans des circonstances normales, un sac gestationnel intra-utérin doit être visualisé. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. L'absence de sac gestationnel à l'échographie, associée à des mesures d'hCG non concluantes, conduit au concept de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location). L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. Il est essentiel d'exclure une grossesse extra-utérine en premier lieu.
Un signe direct (rare et visible à l’écho endovaginale) : masse latéro-utérine située du côté du corps jaune (90%), sac gestationnel avec vésicule vitelline et exceptionnellement embryon avec activité cardiaque.
Si l'échographie montre un endomètre mince ou la présence de liquide libre autour des annexes, cela peut également suggérer une GEU.
Laparoscopie: Dans certains cas, les médecins peuvent utiliser un laparoscope pour confirmer le diagnostic. En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope.
Lorsque le test est positif, la confirmation du diagnostic d’une grossesse extra-utérine nécessite deux examens, souvent associés : une échographie et le dosage de la hCG (l’hormone chorionique gonadotrophique qui est spécifique de la grossesse).
L’échographie n’a pas été utile à cette fin.
Prise en Charge
La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépend de sa localisation, de son évolution et de l'état de la patiente. Elle peut inclure :
Surveillance attentive: Si la GEU est diagnostiquée précocement et que la patiente ne présente aucun symptôme, une surveillance très prudente peut être envisagée, en expliquant les risques à la patiente. Dans de rares cas, une grossesse extra-utérine peut se résorber spontanément.
Traitement médical (Méthotrexate): Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la croissance de l’embryon. Cependant, il n'est pas sans défauts. Ce traitement est possible que le succès ait été rapporté jusqu’à des niveaux de 5000.
Intervention chirurgicale: Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Cette opération d’une grossesse extra-utérine est indiquée lorsque le traitement médicamenteux au méthotrexate est contre-indiqué ou inefficace. En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire. La chirurgie par coelioscopie est le gold-standard.
Cœlioscopie: Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
Laparotomie: Elle est réservée aux situations d'urgence ou lorsque le traitement médical n'est pas possible ou n'est pas indiqué, notamment en cas de rupture du tube. Dans la majorité des cas, une intervention chirurgicale (par laparoscopie ou laparotomie) est nécessaire pour retirer le fœtus, le placenta et la partie de la trompe utérine endommagée. Après réparation du reste de la trompe, cette prise en charge permet d’augmenter les chances de grossesse ultérieure. Parfois, la trompe n’est, en revanche, pas réparable.
La prise en charge dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution.
Complications
La principale complication d’une grossesse extra-utérine est la rupture d’une trompe qui peut entraîner une hémorragie interne importante. En aigu, le risque majeur est la rupture tubaire par distension excessive, entraînant hémopéritoine, choc hémorragique voire décès. A cause des échanges sanguins materno-foetaux, incidence de l’allo-immunisation érythrocytaire augmente après une GEU.
En l’absence de prise en charge rapide, l’une des trompes de Fallope où l’implantation a eu lieu peut se rompre. Cette complication peut survenir entre 6 et 16 semaines après la fécondation et s’accompagne d’une douleur intense dans le bas de l’abdomen. Généralement localisées d’un seul côté, elles sont causées par l’implantation anormale de l’embryon dans une trompe de Fallope. Cette lésion entraîne alors des saignements dans la cavité abdominale : on parle d’hémopéritoine.
Fertilité Après une Grossesse Extra-Utérine
Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
Après réparation du reste de la trompe, cette prise en charge permet d’augmenter les chances de grossesse ultérieure.
Prévention
Il n’est pas possible d’éliminer totalement le risque de grossesse extra-utérine (GEU), mais certains moyens de contraception peuvent le réduire. Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation. Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
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