Dyspnée et Ronflements chez le Nourrisson : Comprendre les Causes, Diagnostic Essentiel et Solutions Efficaces

La dyspnée, ou difficulté respiratoire, est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Chez le nourrisson, elle peut se manifester de différentes manières et être associée à divers symptômes, dont les ronflements. Il est crucial d'identifier rapidement la cause de la dyspnée pour assurer une prise en charge adaptée et éviter d'éventuelles complications. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes de dyspnée et de ronflements chez le nourrisson, ainsi que des éléments clés pour le diagnostic et la prise en charge.

Comprendre le Stridor : Un Bruit Respiratoire Important

Le stridor est un son aigu et sifflant qui se produit lors de la respiration. Il est provoqué par une perturbation du flux d’air. Bien que le stridor puisse être un symptôme bénin, il peut également engager le pronostic vital en fonction de sa cause, et il gêne de manière importante l’alimentation et la respiration. Le stridor affecte davantage les enfants que les adultes.

Il est important de ne pas confondre le stridor avec le stertor, une sorte de ronflement à l’inspiration, qui est d’origine rhinopharyngée, ou avec le sibilant (ou wheezing), qui est un bruit aigu à l’expiration qui provient de la trachée ou des bronches. Le stridor est donc un bruit aigu au moment de la respiration, dont l’origine est à rechercher du côté du larynx ou de la trachée.

Pour évaluer la gravité du stridor, le médecin s’appuie sur plusieurs critères : son antériorité, sa fréquence ou sa permanence, le moment où il est le plus important, la position dans laquelle il est le plus audible, les antécédents médicaux du patient, ses conséquences sur la santé générale.

Causes Possibles de Dyspnée et de Ronflements chez le Nourrisson

La dyspnée chez le nourrisson peut avoir de nombreuses causes, allant de conditions bénignes à des urgences médicales. Il est essentiel de consulter un médecin pour déterminer la cause exacte et mettre en place un traitement approprié.

Causes Congénitales

Laryngomalacie : C'est la cause la plus fréquente du stridor. Il s’agit d’une anomalie de la position de l’épiglotte et des tissus supraglottiques, qui sont trop mous et qui obstruent les voies respiratoires. Dans ce cas-là, le stridor se résorbe en général naturellement vers l’âge de 2 ans, lorsque votre enfant grandit et que ses tissus se raffermissent. Chez un enfant atteint de laryngomalacie, le stridor est moins audible lorsqu’il est allongé sur le ventre, et plus prononcé quand il est couché sur le dos. Le stridor dû à une laryngomalacie apparaît en général quelques jours après la naissance. La laryngomalacie, ou stridor laryngé congénital, est l’anomalie congénitale du larynx la plus fréquente chez l’enfant (75 % des cas). Elle produit, par absence de rigidité, une bascule de l’épiglotte ou surtout des aryténoïdes vers la lumière glottique lors de l’inspiration. Ce phénomène produit un bruit inspiratoire aigu, encore appelé stridor. Moins souvent, le bruit est grave à type de ronflement. Ce stridor peut être permanent ou intermittent. Il apparaît à la naissance ou après quelques jours et peut s’accompagner d’une dyspnée ou de troubles de la déglutition.
Sténose sous-glottique : Le stridor survient, car cette sténose en dessous de la glotte provoque un rétrécissement du conduit vocal. Dans la plupart des cas, cette anomalie disparaît naturellement, mais une intervention chirurgicale est effectuée dans les cas graves.
Hémangiome sous-glottique : Cette affection survient lorsqu’une masse de vaisseaux sanguins vient obstruer les voies respiratoires. Cette pathologie est relativement rare et doit parfois être corrigée par une intervention chirurgicale. L’angiome sous-glottique est la lésion la plus fréquente. La dyspnée apparaît après quelques semaines, peut s’aggraver jusqu’à 6 mois, puis se stabilise et régresse après un an. La nasofibroscopie retrouve une masse sous-glottique, plutôt du côté gauche, dépressive à la palpation sous une muqueuse normale.

Causes Infectieuses

Infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) : Les infections virales telles que le rhume ou la grippe peuvent provoquer un gonflement des voies respiratoires, entraînant une dyspnée et des ronflements.
Laryngite striduleuse : La laryngite striduleuse survient la nuit, de façon brutale, chez un enfant ayant une rhinopharyngite. Elle s’accompagne d’un cornage mais cède spontanément en quelques dizaines de minutes.
Épiglottite : L’épiglottite aiguë a quasiment disparu et n’est à évoquer qu’en l’absence de vaccination anti-Haemophilus b. Elle correspond à un obstacle trachéal (bruit de drapeau si celui-ci est mobile). L’obstruction créée par l’augmentation importante du volume de l’épiglotte, s’accompagne d’une dysphagie intense avec hypersialorrhée, d’une dyspnée laryngée d’installation rapide, d’une voix étouffée (couverte), d’une toux claire et de signes généraux marqués chez un enfant de 4 à 6 ans assis dans son lit, tête penchée en avant.
Laryngite sous-glottique : La laryngite sous-glottique est la plus fréquente. Elle est liée à un œdème de la région sous-glottique, d’origine virale le plus souvent. Elle s’installe progressivement après une rhinopharyngite, parfois dans un contexte de contage. La dyspnée s’accompagne de modifications du cri et de la voix, avec toux rauque, aboyante. Une décompensation brutale est toujours possible.
Bronchiolite : Un premier épisode de dyspnée sifflante chez un nourrisson de moins de 2 ans est une bronchiolite le plus souvent. En cause, une infection virale aiguë, généralement par le virus respiratoire syncytial (VRS), responsable d’épidémies automnales-hivernales. Elle débute par une rhinorrhée, puis progressivement des signes de lutte respiratoire apparaissent, avec des sibilants expiratoires à l’auscultation.

Causes Obstructives

Ingestion d’un corps étranger : L’ingestion d’un corps étranger, qui est resté coincé dans le larynx ou la trachée, peut provoquer une dyspnée soudaine et sévère. Le corps étranger est relativement rare mais grave, pouvant engager le pronostic vital dès la première phase de l’inhalation appelé « syndrome de pénétration ». La pénétration du corps étranger se manifeste par un accès de suffocation, parfois une cyanose, une toux et une dyspnée. Tous ces signes régressent rapidement pour laisser place à une deuxième phase dite « phase muette ». La troisième phase survient après quelques jours et est marquée par des complications infectieuses bronchopulmonaires.
Hypertrophie amygdalienne et adénoïdienne : L’hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes peut obstruer les voies respiratoires supérieures, entraînant des ronflements et une dyspnée, en particulier pendant le sommeil.

Autres Causes

Apnée obstructive du sommeil (AOS) : L’apnée obstructive du sommeil ne concerne pas uniquement les adultes : les enfants peuvent également être touchés. Il toucherait environ 3 % des enfants âgés de 3 à 8 ans. Ce trouble est causé par une augmentation des résistances des voies aériennes supérieures. L’air circule difficilement, les efforts respiratoires augmentent, la respiration devient bruyante et le sommeil est perturbé.
Traumatismes : La conséquence d’un traumatisme qui produit une obstruction au niveau des voies respiratoires peut également entraîner une dyspnée.
Spasme laryngé : Le spasme laryngé est dans l’immense majorité des cas un spasme du sanglot, déclenché par une colère ou des pleurs. La dyspnée est brutale, très intense, avec angoisse et parfois cyanose.

Quand Consulter un Médecin ? Signes d'Alerte

En tant que parent, si vous entendez un stridor chez votre enfant, consultez votre pédiatre ou votre médecin traitant afin qu’il établisse sa gravité et sa cause primaire. Si la plupart des stridors passent naturellement, il est nécessaire, parfois, de procéder à une intervention chirurgicale afin de corriger l’anomalie structurelle, ou de soigner la cause primaire du stridor, en particulier s’il s’agit d’une infection virale ou bactérienne.

Il est impératif de consulter immédiatement un médecin ou de se rendre aux urgences si vous observez les signes suivants :

Une teinte bleue sur les lèvres, le visage ou le corps de votre bébé (cyanose), signe d’un manque d’oxygène.
Des difficultés importantes à respirer, par exemple si sa poitrine se creuse, semble s’affaisser lorsqu’il respire, et si ses narines se dilatent quand il essaie d’inspirer (tirage).
Que votre nourrisson ne parvient plus à téter ou à manger correctement, ce qui provoque une perte de poids rapide.
Que votre bébé perd conscience.
L'apparition soudaine d'une dyspnée avec toux, pouvant évoquer l'inhalation d'un corps étranger.

Examens et Diagnostic du Stridor et de la Dyspnée

Le diagnostic de la cause de la dyspnée chez le nourrisson repose sur un examen clinique approfondi et, si nécessaire, sur des examens complémentaires.

Anamnèse : Le médecin interroge les parents sur les conditions de la naissance (à terme, prématurée, intubation ?), sur d’éventuelles difficultés au moment de l’alimentation, sur la possibilité d’un traumatisme ou de l’ingestion de corps étrangers. Il recherche également les antécédents médicaux de l'enfant et de sa famille.
Examen clinique : L'évaluation de la respiration, de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène et la recherche de signes de lutte respiratoire sont essentielles. L’auscultation cardiopulmonaire et un examen général complètent l’analyse sémiologique.
Laryngo-bronchoscopie flexible transnasale : Grâce à un endoscope, le médecin peut visualiser les voies aériennes et éventuellement procéder à un prélèvement pour biopsie. Le diagnostic clinique est confirmé par la laryngoscopie (nasofibroscopie). Les formes dyspnéisantes peuvent justifier une endoscopie laryngotrachéale directe sous anesthésie générale, à la recherche d’un obstacle associé. La nasofibroscopie retrouve une masse sous-glottique, plutôt du côté gauche, dépressive à la palpation sous une muqueuse normale. L’endoscopie sous anesthésie permet de préciser le bilan et de juger de la possibilité d’une simple surveillance.
Radiographie thoracique : Une radiographie du thorax peut être utile pour identifier une infection pulmonaire, un corps étranger ou d'autres anomalies structurelles. La compression vasculaire par un arc aortique est toujours à rechercher. Une radiographie thoracique de face permet de vérifier la bonne position du bouton aortique.

Prise en Charge et Traitement

Le traitement de la dyspnée et des ronflements chez le nourrisson dépend de la cause sous-jacente.

Laryngomalacie : La majorité des laryngomalacies sont traitées avec simple surveillance et éventuellement traitement d’un reflux gastro-œsophagien associé, en attendant la régression spontanée.
Infections respiratoires : Le traitement est principalement symptomatique, avec désobstruction rhinopharyngée (DRP) au sérum physiologique, fractionnement de l’alimentation et surveillance des signes de détresse respiratoire. Dans certains cas, une oxygénothérapie ou une assistance respiratoire peuvent être nécessaires.
Corps étranger : L'extraction du corps étranger est une urgence médicale qui nécessite une intervention immédiate.
Apnée obstructive du sommeil : Un traitement adapté sera prescrit en fonction de la cause des troubles respiratoires. Ablation des amygdales et des végétations : Si les amygdales ou les végétations sont la cause des troubles respiratoires, une intervention chirurgicale ORL (adenoïdo-amygdalectomie) pour les retirer peut être proposée. Pression positive continue (PPC) après échec des autres traitements : Dans l’attente d’une chirurgie ou des résultats de l’orthodontie et de la croissance, l’utilisation d’un appareil de PPC peut être envisagée.
Laryngite sous-glottique : Le traitement est essentiellement médical et le diagnostic clinique. Le traitement associe des aérosols adrénalinés et/ou avec corticoïdes, à débuter en urgence, voire une corticothérapie administrée par voie parentérale, une oxygénothérapie.
Hémangiome sous-glottique : Le traitement de référence des angiomes sous-glottiques dyspnéïsants est depuis 2009 le propranolol. La corticothérapie au long cours doit être évitée, les traitements endoscopique laser ou chirurgical par voie externe sont réservés aux contre-indications ou inefficacité des béta-bloquants.

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Dyspnée et Ronflements chez le Nourrisson : Causes, Diagnostic et Prise en Charge