Introduction
La dyspnée, définie chez l'adulte comme une perception anormale et désagréable de la respiration, se manifeste différemment chez le nourrisson. Incapable d'exprimer verbalement son inconfort, c'est l'entourage qui alerte sur une respiration jugée rapide, irrégulière, bruyante ou associée à des signes de lutte et des difficultés alimentaires. Cet article vise à explorer les causes et l'orientation diagnostique de la dyspnée chez le nourrisson, en distinguant les formes aiguës et chroniques.
Définition et Particularités de la Dyspnée chez le Nourrisson
Chez le nourrisson, la dyspnée se traduit par une gêne respiratoire ressentie comme inhabituelle par l’entourage. Elle peut être définie de manière objective par une anomalie du rythme respiratoire, associée à une toux, des bruits respiratoires ou des signes de lutte. La fréquence respiratoire (FR) est un paramètre essentiel à évaluer, en tenant compte des variations physiologiques liées à l'âge, la fièvre, l'agitation ou l'anxiété.
Normes de Fréquence Respiratoire chez l'Enfant
Il est crucial de connaître les normes de fréquence respiratoire (FR) chez l’enfant, car elles varient avec l’âge, la fièvre, l’agitation et l’anxiété.
Orientation Diagnostique de la Dyspnée Aiguë
La dyspnée aiguë est un motif extrêmement fréquent de consultation dans les services d’urgence. Elle s’installe brutalement en quelques heures à quelques jours et pose le problème du risque d’insuffisance respiratoire aiguë.
Examen Clinique et Sémiologie
L’inspection permet de mesurer la fréquence respiratoire et de préciser le temps de la dyspnée (inspiratoire, expiratoire ou aux 2 temps). Il faut définir si la dyspnée est « bruyante » avec des sons perceptibles à l’oreille des parents et du clinicien, témoignant d’une obstruction (stridor, cornage, wheezing, frein expiratoire) et rechercher la présence ou non de signes de lutte associés. Ces éléments, associés aux données de l’auscultation pulmonaire et cardiaque, permettent dans un grand nombre de cas d’identifier la cause de la détresse respiratoire aiguë. Un examen général complètera l’analyse sémiologique et permettra également d’apprécier le retentissement de la détresse.
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Causes de la Dyspnée Aiguë
- Infections respiratoires: La bronchiolite aiguë, causée par une infection virale aiguë, généralement par le virus respiratoire syncytial (VRS), est une des causes les plus fréquentes de détresse respiratoire de l’enfant de moins de 2 ans. Elle débute par une rhinorrhée, puis progressivement des signes de lutte respiratoire apparaissent, avec des sibilants expiratoires à l’auscultation. La laryngite sous-glottique est une autre cause courante, se manifestant par une toux rauque, accompagnée d’un cornage (bruit laryngé attestant du siège sous-glottique). Les pathologies parenchymateuses à type de pneumopathies infectieuses (bactériennes ou virales) sont également impliquées le plus souvent.
- Corps étranger inhalé: L’incidence est maximale entre les âges de 1 et 2 ans, lorsque l’enfant commence à porter les objets à sa bouche (pas avant 6 mois). Le corps étranger (CE) est souvent alimentaire (fruits à coque). L’accident se traduit le plus souvent par un syndrome d’inhalation (accès asphyxique brutal, avec toux et cyanose).
- Insuffisance cardiaque aiguë: L’insuffisance cardiaque aiguë est une cause possible de détresse respiratoire et peut constituer un piège diagnostique. Elle peut résulter d’une congestion pulmonaire par hyperdébit pulmonaire ou d’une incapacité du cœur à assurer un débit sanguin adéquat et une oxygénation suffisante des différents organes.
- Autres causes: Une dyspnée isolée doit faire rechercher l’embolie pulmonaire (la douleur est inconstante) ou un sepsis sévère ou une anémie ou une acidose métabolique.
Examens Complémentaires
- Gazométrie artérielle: Elle apprécie la gravité (hypoxémie et hypercapnie témoignant d’une insuffisance respiratoire) et permet une parfois orientation étiologique.
- Radiographie thoracique: Elle est l’examen le plus utile en urgence, pouvant identifier une cause éventuelle et/ou une complication de la détresse respiratoire. En cas d’asymétrie, d’hyperclarté unilatérale, l’ajout d’un cliché expiratoire mettra en évidence un trappage évoquant fortement un corps étranger bronchique.
- BNP (Brain Natriuretic Peptide): Devant une dyspnée aiguë, un BNP < 100 pg/mL (ou un NT-proBNP < 300 pg/mL) rend le diagnostic d’insuffisance cardiaque peu probable.
Orientation Diagnostique de la Dyspnée Chronique
Toutes les causes de dyspnée aiguë peuvent initialement évoluer de manière chronique ou subaiguë. Le bilan peut se faire sans urgence, contrairement à la dyspnée aiguë.
Causes de la Dyspnée Chronique
- Insuffisance respiratoire chronique (IRC): L’IRC constitue une complication possible de plusieurs pathologies respiratoires rares de l’enfant. Le diagnostic formel d’une IRC se pose lorsqu’on observe une diminution du taux de dioxygène dans le sang, à plusieurs reprises pendant la journée, au repos, et en dehors de toute aggravation passagère de la pathologie existante.
- Hypertension artérielle pulmonaire: Cliniquement, il s’agit d’une dyspnée pouvant survenir chez un patient de tout âge avec un examen cardiologique et pulmonaire pouvant rester normal et sans modification franche de la radiographie du thorax.
Examens Complémentaires
- Épreuve d’effort avec mesure des gaz respiratoires et de la consommation d’oxygène (et éventuellement de la saturation à l’effort): Cet examen permet d’évaluer la capacité respiratoire à l’effort.
- ECG et radiographie de thorax: Ces examens permettent d’orienter le diagnostic.
- Dosage du BNP (ou du NT-proBNP): Un BNP strictement normal rend le diagnostic d’insuffisance cardiaque peu probable.
Prise en Charge de la Dyspnée chez le Nourrisson
Dyspnée Aiguë
En cas de signes de gravité, il faut mettre l’enfant en condition : en position demi-assise, libérer les voies aériennes (désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson), apporter éventuellement de l’oxygène et, si besoin, organiser le transfert médicalisé vers un centre pédiatrique.
Dyspnée Chronique
La prise en charge repose à la fois sur l’amélioration et surveillance des fonctions respiratoires et la mise en place de mesures hygiéno-diététiques. Elle est réalisable au long cours à domicile à tout âge, du nouveau-né au jeune adulte. Un suivi diététique régulier permet de garantir un apport en calories suffisant et équilibré. Chez les patients atteints d’une IRC très invalidante, avec une baisse importante de la qualité de vie, les médecins peuvent proposer une transplantation ou greffe pulmonaire.
Prévention des Infections Respiratoires
Les « mesures barrières » doivent être respectées (lavage des mains, gel hydroalcoolique, port du masque, …), pour limiter le risque d’infection virale. En l’absence de traitement immunosuppresseur, le calendrier vaccinal standard doit être appliqué, pour l’enfant et son entourage familial.
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