Dyspnée sifflante chez le nourrisson : Découvrez les causes, le diagnostic précis et les traitements efficaces

La dyspnée, ou difficulté respiratoire, est une sensation anormale et désagréable de respiration, qui peut se manifester de différentes manières chez le nourrisson. La dyspnée sifflante, caractérisée par un sifflement aigu lors de la respiration, est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Cet article vise à explorer les causes, le diagnostic et la prise en charge de la dyspnée sifflante chez le nourrisson, en tenant compte des particularités de cette tranche d'âge.

Introduction

La respiration sifflante est un son aigu, comme émis par un sifflet, dû à une sténose des voies aériennes rendant difficile la respiration. La respiration sifflante se produit quand l'air est expulsé (expiration) mais aussi quand il est aspiré (inspiration).

La dyspnée chez le nourrisson se manifeste de manière objective par une anomalie du rythme respiratoire associée ou non à une toux, des bruits respiratoires ou des signes de lutte. La fréquence respiratoire varie selon l’âge et doit être mesurée pendant une minute par le clinicien. La connaissance de ces valeurs est essentielle pour évaluer la gravité de la situation.

Causes de la dyspnée sifflante chez le nourrisson

Les causes de la dyspnée sifflante chez le nourrisson sont multiples et peuvent être classées en plusieurs catégories :

Infections respiratoires

Les infections respiratoires sont la cause la plus fréquente de dyspnée sifflante chez le nourrisson.

Bronchiolite : Un premier épisode de dyspnée sifflante chez un nourrisson de moins de 2 ans est le plus souvent une bronchiolite. Il s'agit d'une infection virale aiguë, généralement due au virus respiratoire syncytial (VRS), responsable d’épidémies automnales-hivernales. Elle débute par une rhinorrhée, puis progressivement des signes de lutte respiratoire apparaissent, avec des sibilants expiratoires à l’auscultation.
Laryngite sous-glottique : La laryngite sous-glottique est la cause la plus courante d’obstruction des voies aériennes supérieures. Sa clinique est typique : toux brutale, rauque, associée à un réveil nocturne avec parfois des signes de lutte. L’origine étant virale, les antibiotiques ne sont pas indiqués.
Laryngotrachéobronchite bactérienne : En contexte fébrile, il faut évoquer une laryngotrachéobronchite bactérienne.
Pneumopathies infectieuses : Les pathologies parenchymateuses à type de pneumopathies infectieuses (bactériennes ou virales) sont impliquées le plus souvent. Le diagnostic repose sur l’association d’une dyspnée fébrile et d’une toux.

Asthme

L’asthme est fréquent mais pas toujours identifié (prévalence de 9 % chez l’enfant). La dyspnée est alors d’origine bronchique et s’accompagne d’une toux sèche avec des sibilants expiratoires à l’auscultation. À partir du 3e épisode de bronchiolite avant 2 ans, le diagnostic d’asthme doit être porté et un bronchodilatateur de courte durée d’action doit être administré en cas de crise. Il faut cependant bien retenir que toute dyspnée sifflante n’est pas de l’asthme.

Corps étranger

Le syndrome de pénétration est l’urgence à éliminer systématiquement. Ce diagnostic doit être suspecté quel que soit l’âge de l’enfant, mais il est plus difficile à identifier chez le nourrisson. Il faut l’évoquer devant une dyspnée de survenue brutale avec toux ± sonore. Le contexte est généralement celui d’un enfant de plus de 6 mois ayant acquis la pince pouce-index et pouvant attraper des objets de petite taille (pièce, cacahuète, pile bouton…). L’inhalation de corps étranger doit être éliminée (radiographie de thorax, notion de syndrome de pénétration).

Anomalies congénitales

Si au décours apparaît un stridor dans les premières semaines ou premiers mois de vie, une consultation ORL doit être envisagée afin d’éliminer une anomalie congénitale, notamment un angiome sous-glottique ou une laryngomalacie (absence de rigidité du larynx, stridor musical polyplasique). Avant l’âge de 6 mois, il faut toujours évoquer une cause congénitale : stridor laryngé congénital, angiome sous-glottique ou autre malformation laryngée devant une dyspnée inspiratoire.

Allergies

Jusqu'à 30 % des nourrissons souffrant d'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) présenteront un symptôme respiratoire tel que la respiration sifflante. La respiration sifflante peut être déclenchée par l'ingestion de protéines de lait de vache. Les antécédents familiaux d’atopie (asthme, allergie et eczéma) chez les parents et la fratrie doivent être identifiés. De même, une histoire d’atopie chez l’enfant peut conforter le diagnostic d’asthme. En cas de ronflements nocturnes, prurit nasal au réveil ou éternuement matinal, il faut évoquer une allergie aux acariens ou une rhinoconjonctivite allergique saisonnière.

Autres causes

Compression vasculaire : La compression vasculaire par un arc aortique est toujours à rechercher.
Insuffisance cardiaque : Tout d’abord, il faut éliminer une insuffisance cardiaque qui peut se manifester par différents signes : difficultés chroniques à la prise alimentaire, hépatomégalie, souffle cardiaque, cardiomégalie sur un cliché thoracique.
Pathologies neuromusculaires : Les dyspnées sans signe de lutte ni anomalies auscultatoires peuvent traduire une atteinte du système nerveux central (traumatisme crânien, méningite, encéphalite).
Anomalies pariétales ou pleurales : Les pathologies pariétales - fractures de côtes - ou pleurales (pneumothorax, pleurésie) doivent être recherchées.

Diagnostic de la dyspnée sifflante chez le nourrisson

Le diagnostic de la dyspnée sifflante chez le nourrisson repose sur une approche méthodique comprenant l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires.

Interrogatoire

L’interrogatoire est une étape cruciale pour orienter le diagnostic. Il doit préciser :

La chronologie : Caractère aigu ou chronique de la dyspnée. Ainsi, une dyspnée aiguë de l’enfant a le plus souvent une cause infectieuse (bronchiolite, pneumonie, laryngite sous-glottique), mais les causes accidentelles sont également toujours à rechercher du fait de leur gravité potentielle (inhalation de corps étranger).
Les circonstances de survenue : Effort, prise des biberons (une dyspnée d’effort chez un nourrisson fait toujours rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque), repas, jeu, traumatisme, contexte infectieux (fièvre, rhinopharyngite).
Les antécédents : Asthme, bronchiolites, cardiopathie congénitale, allergies. La période périnatale n’est pas dénuée de pathologie pulmonaire. Avant l’âge de 3 mois, il faut évoquer une infection materno-fœtale en cas de facteurs de risque (prématurité inexpliquée, liquide teinté, fièvre maternelle au moment du travail ou rupture prématurée de la poche des eaux). Une prématurité ou une détresse respiratoire néonatale peuvent orienter également vers une bronchodysplasie, mais alors la dyspnée est plutôt chronique.
L’environnement : Mode de garde (collectivité type crèche ou nourrice), animaux domestiques, tabagisme passif. On vérifie que les vaccinations prévues au calendrier ont été bien faites. L’exposition au tabagisme in utero est aussi à quantifier car elle peut être responsable d’une fragilité pulmonaire ultérieure.
Les signes associés : Toux, fièvre, douleur thoracique, malaise, cyanose. Chez le nourrisson, il faut évaluer le retentissement sur l’alimentation : une difficulté à la prise des biberons (moins de la moitié des quantités habituelles), un ralentissement de la croissance staturo-pondérale doivent alerter. En cas de ronflements nocturnes, prurit nasal au réveil ou éternuement matinal, il faut évoquer une allergie aux acariens ou une rhinoconjonctivite allergique saisonnière.

Examen clinique

L’examen clinique permet d’évaluer la gravité de la dyspnée et d’orienter le diagnostic étiologique. Il comprend :

L’inspection : Recherche de signes de lutte (tirage sous-costal, sus-sternal, battement des ailes du nez…), cyanose. À l’inspection, une dyspnée bruyante témoigne d’une obstruction (stridor, cornage, wheezing, frein expiratoire), mais elle peut être silencieuse ou sine materia.
La mesure de la fréquence respiratoire : La fréquence respiratoire (FR) doit être mesurée pendant une minute par le clinicien, qui ne doit pas se contenter de la fréquence mesurée par un appareil d’enregistrement du rythme respiratoire. La fréquence respiratoire varie chez l’enfant, essentiellement avec l’âge, mais peut également être modifiée par la fièvre, l’anxiété.
L’auscultation : Recherche de sibilants, râles, crépitants, diminution ou abolition du murmure vésiculaire. Le wheezing ou des sibilants témoignent d’une atteinte bronchique ou bronchiolaire. Les affections bronchiques comme l’asthme ou la bronchiolite peuvent provoquer des dyspnées silencieuses, sans wheezing, avec ou sans signes de lutte.
L’examen général : Recherche de signes d’insuffisance cardiaque (hépatomégalie, souffle cardiaque), de signes neurologiques. L’auscultation cardiopulmonaire et le reste de l’examen physique (hémodynamique, neurologique…) permettent le plus souvent d’orienter le diagnostic. L’appréciation de l’état neurologique (conscience, tonus, développement psychomoteur) est importante dans le retentissement, et peut également orienter vers une cause neurologique ou neuromusculaire en cas de dyspnée chronique.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont réalisés en fonction de l’orientation diagnostique.

Radiographie thoracique : La radiographie thoracique de face en inspiration est l’examen le plus utile en urgence pouvant identifier une cause éventuelle et/ou une complication de la détresse respiratoire : opacité parenchymateuse avec bronchogramme aérique évoquant une pneumonie, opacité rétractile en faveur d’une atélectasie, épanchement pleural liquidien ou aérique, masse comprimant la trachée, cardiomégalie faisant suspecter une cardiopathie sous-jacente. Devant la répétition de tels épisodes, tout nourrisson considéré comme étant asthmatique doit bénéficier d’un cliché thoracique de face, afin d’écarter les diagnostics différentiels et notamment une anomalie vasculaire. En cas d’asymétrie, d’hyperclarté unilatérale, l’ajout d’un cliché expiratoire mettra en évidence un trappage évoquant fortement un corps étranger bronchique. Elle permet de vérifier la bonne position du bouton aortique (normalement l’aorte descendante est toujours positionnée le long du bord gauche du rachis).
Gazométrie : La gazométrie veineuse (le plus fréquent chez l’enfant) en cas de signes de gravité recherche une hypercapnie pouvant relever d’une prise en charge réanimatoire (PCO2 normale ≤ 45 mmHg).
Fibroscopie bronchique : S’il persiste une forte suspicion clinique de corps étranger malgré une imagerie normale, une endoscopie bronchique s’impose en milieu spécialisé. En cas de doute, la nasofibroscopie permet de confirmer le diagnostic et doit alors être couplée à son extraction.
Echographie cardiaque : Il faut alors pratiquer une échographie cardiaque et un bilan biologique (troponine, peptide natriurétique de type B [BNP]).
Tests allergologiques : En cas de suspicion d’allergie, des tests allergologiques peuvent être réalisés. Dans ces situations, il faut prescrire un antihistaminique (desloratadine, cétirizine) et adresser l’enfant en consultation allergologique.

Prise en charge de la dyspnée sifflante chez le nourrisson

La prise en charge de la dyspnée sifflante chez le nourrisson dépend de la cause sous-jacente et de la gravité de la situation.

Mesures générales

Désobstruction rhinopharyngée : La désobstruction rhinopharyngée (DRP) au sérum physiologique (pas de respiration buccale lors des premiers mois de vie) plusieurs fois par jour et avant chaque repas est essentielle.
Positionnement : En cas de signes de gravité, il faut mettre l’enfant en condition : en position demi-assise, libérer les voies aériennes (désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson). Ne jamais allonger un enfant en détresse respiratoire aiguë.
Oxygénothérapie : Apporter éventuellement de l’oxygène et, si besoin, organiser le transfert médicalisé vers un centre pédiatrique. Oxygénothérapie adaptée à la saturation de l’enfant pour une SpO2 > 94 % (aux lunettes nasales si débit nécessaire ≤ 4 L/min ou au masque haute concentration si débit nécessaire > 4 L/min).
Hydratation et alimentation : Il faut y associer le fractionnement de l’alimentation (moitié des rations 2 fois plus souvent).

Traitements spécifiques

Bronchiolite : La prise en charge repose uniquement sur des traitements symptomatiques. Pas d’indication à instaurer des bronchodilatateurs (BD) ou des corticoïdes inhalés, qui sont inutiles. La corticothérapie orale n’a pas de place s’il s’agit d’une première bronchiolite typique. La kinésithérapie respiratoire peut être discutée, même si d’après les études récentes elle ne réduit pas la durée d’hospitalisation ni n’améliore le confort des enfants.
Asthme : Le traitement de la crise dépend de la sévérité. Il repose sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action, administrés la plupart du temps avec une chambre d’inhalation. Une corticothérapie orale peut être associée (bétaméthasone 12 à 15 gouttes/kg ou prednisolone 1,5 à 2 mg/kg sans dépasser 60 mg) en 1 prise le matin pour une durée de 3 à 5 jours avec arrêt brutal.
Laryngite sous-glottique : La conduite à tenir dépend de la tolérance de la dyspnée et d’éventuel stridor au repos. En l’absence de signe de gravité, un simple traitement par corticoïdes oraux pour une durée de 3 à 5 jours est préconisé (1 mg/kg/j de prednisolone ou 16 gouttes/kg/j de bétaméthasone). En cas de signes de lutte et de stridor au repos, la prise en charge est hospitalière : nébulisations d’adrénaline et corticothérapie orale.
Pneumonie : En l’absence de signe de gravité, le traitement ambulatoire probabiliste repose sur une antibiothérapie par amoxicilline (80-100 mg/kg/j en 3 prises toutes les 8 heures pendant 5-7 jours. En cas d’allergie aux bêtalactamines, les alternatives sont la pristinamycine chez l’enfant de plus de 6 ans ou la ceftriaxone (IV ou IM) chez les plus jeunes. Si le tableau évoque une bactérie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), une antibiothérapie par macrolide (clarithromycine) est recommandée (15 mg/kg/j en 2 prises pendant 10 jours).
Corps étranger : Au moindre doute, l’enfant est adressé vers un service spécialisé. Le transport doit alors être médicalisé pour éviter toute mobilisation d’un corps étranger.

Prévention

Vaccination : On vérifie que les vaccinations prévues au calendrier ont été bien faites. La vaccination de la future mère contre le VRS (vaccin ABRYSVO) entre la 32e et la 36e semaine d'aménorrhée.
Mesures d’hygiène : De porter un masque en cas de symptômes grippaux, avant de s'occuper d'un nourrisson et d'éviter de l'embrasser sur le visage.
Eviction des allergènes : En cas d’allergie aux protéines de lait de vache, il est conseillé de poursuivre l'allaitement même lorsque le bébé souffre d'une allergie aux protéines de lait de vache. Si votre médecin décide d'utiliser une formule destinée aux nourrissons, il est important de suivre les instructions mentionnées sur l'étiquette du produit.

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Dyspnée sifflante chez le nourrisson : Causes, diagnostic et prise en charge