La dyspnée laryngée, une urgence relativement fréquente chez l'enfant, se manifeste par une difficulté respiratoire obstructive. Chez le nourrisson, cette condition peut être particulièrement préoccupante en raison de la petite taille de leurs voies aériennes. Cet article explore les causes, le diagnostic et les traitements de la dyspnée laryngée chez le nourrisson.
Reconnaître la Dyspnée chez le Nourrisson
Chez l'adulte, la dyspnée est définie comme une perception anormale et désagréable de la respiration. Cependant, chez le nourrisson et le jeune enfant, cette auto-évaluation est impossible. C'est donc l'entourage qui doit identifier les signes d'une respiration anormale, tels qu'une respiration rapide ou irrégulière, des accès de toux, des bruits respiratoires inhabituels, des signes de lutte respiratoire ou des difficultés alimentaires. Il est crucial de noter que les normes de fréquence respiratoire (FR) varient en fonction de l'âge, de la présence de fièvre, de l'agitation ou de l'anxiété.
Orientation Clinique : Identifier les Signes
L'inspection clinique est primordiale pour évaluer la dyspnée. Elle permet de mesurer la fréquence respiratoire et de déterminer si la dyspnée est inspiratoire, expiratoire ou aux deux temps. La présence de bruits respiratoires anormaux, tels que le stridor (bruit inspiratoire aigu), le cornage (bruit rauque), le wheezing (sifflement) ou un frein expiratoire, indique une obstruction des voies aériennes. La recherche de signes de lutte associés est également essentielle. Ces observations, combinées aux données de l'auscultation pulmonaire et cardiaque, permettent souvent d'identifier la cause de la détresse respiratoire aiguë. Un examen général complètera l'analyse sémiologique et permettra également d'apprécier le retentissement de la détresse.
Causes de la Dyspnée Laryngée chez le Nourrisson
Plusieurs conditions peuvent provoquer une dyspnée laryngée chez le nourrisson, allant des infections virales bénignes aux anomalies congénitales graves.
Laryngite Sous-glottique
La laryngite sous-glottique est la cause la plus fréquente de dyspnée laryngée chez le nourrisson et l'enfant, touchant principalement les enfants de 6 mois à 3 ans. Elle résulte d'une inflammation virale de la région sous-glottique. Les symptômes s'installent progressivement, souvent la nuit, et comprennent une toux rauque, un cornage, et parfois un tirage sus-sternal et sus-claviculaire avec bradypnée inspiratoire. L'état général est habituellement conservé, et une fébricule peut être associée. En l'absence de signes de gravité, la prise en charge est ambulatoire et repose sur des corticoïdes oraux pendant 1 à 3 jours.
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Épiglottite
L'épiglottite, une infection à Haemophilus influenzae de type b entraînant un œdème ou un abcès de l'épiglotte, est devenue rare depuis la généralisation de la vaccination. Cependant, sa gravité potentielle nécessite une reconnaissance rapide. Elle se manifeste chez les enfants de 3 à 5 ans par une dyspnée laryngée majeure, silencieuse (voix étouffée), associée à une fièvre élevée (39-40 °C) et une altération de l'état général. Une dysphagie avec hypersialorrhée est également présente. L'attitude caractéristique de l'enfant, penché en avant, demi-assis, bouche ouverte, langue sortie et refusant de s'allonger, doit alerter le clinicien.
Corps Étranger Laryngo-trachéal
L'inhalation d'un corps étranger est une urgence vitale qui doit être évoquée devant toute dyspnée laryngée brutale non fébrile, surtout en cas de contexte évocateur (repas, jeu). Un syndrome de pénétration, caractérisé par un accès de suffocation brutale avec toux et cyanose, est à rechercher systématiquement. Le corps étranger peut rester enclavé dans les voies aériennes supérieures (dyspnée inspiratoire persistante, dyspnée aux deux temps, asphyxie), être mobilisé par les efforts de toux puis expulsé ou dégluti, ou être mobilisé puis inhalé et se bloquer dans une bronche souche, lobaire ou segmentaire (dyspnée expiratoire, toux, polypnée, asymétrie auscultatoire persistante).
Laryngomalacie
La laryngomalacie, liée à une absence de rigidité du larynx (laryngomalacie essentielle), est la cause la plus fréquente des stridors congénitaux. Le plus souvent bénigne, elle apparaît quelques jours à quelques semaines après la naissance, et peut être intermittente comme permanente. Elle s'aggrave souvent au cours des 6 premiers mois, puis disparaît spontanément entre 12 et 18 mois. Le diagnostic est endoscopique : bascule de tout le larynx dans la lumière glottique à l'inspiration.
Angiome Sous-glottique
L'angiome sous-glottique est une lésion vasculaire rare qui peut provoquer une dyspnée laryngée progressive chez le nourrisson. La dyspnée apparaît après quelques semaines, peut s'aggraver jusqu'à 6 mois, puis se stabilise et régresse après un an. La nasofibroscopie révèle une masse sous-glottique, plutôt du côté gauche, dépressive à la palpation sous une muqueuse normale.
Autres Causes
D'autres causes plus rares de dyspnée laryngée chez le nourrisson incluent :
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- Laryngite striduleuse: survient la nuit, de façon brutale, chez un enfant ayant une rhinopharyngite. Elle s'accompagne d'un cornage mais cède spontanément en quelques dizaines de minutes.
- Spasme laryngé: dans l'immense majorité des cas un spasme du sanglot, déclenché par une colère ou des pleurs. La dyspnée est brutale, très intense, avec angoisse et parfois cyanose.
- Reflux gastro-œsophagien (RGO): une atteinte laryngée associée est fréquente. Le diagnostic repose sur des signes indirects en nasofibroscopie (bonne sensibilité mais faible spécificité) : œdème de la margelle postérieure, œdème glottique postérieur, érythème, granulome.
Diagnostic de la Dyspnée Laryngée
Le diagnostic de la dyspnée laryngée repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et, dans certains cas, des examens complémentaires.
Anamnèse
L'interrogatoire des parents est essentiel pour recueillir des informations sur le début, la durée, la progression et les facteurs déclenchants de la dyspnée. Il est important de rechercher des antécédents de rhinopharyngite, de fièvre, de toux, de difficultés alimentaires, de reflux gastro-œsophagien ou d'inhalation de corps étranger.
Examen Clinique
L'examen clinique doit évaluer la fréquence respiratoire, le type de dyspnée (inspiratoire, expiratoire ou aux deux temps), la présence de bruits respiratoires anormaux (stridor, cornage, wheezing), les signes de lutte respiratoire (tirage sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal, battement des ailes du nez), la coloration de la peau (cyanose) et l'état général de l'enfant.
Examens Complémentaires
Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et identifier la cause de la dyspnée.
- Radiographie du thorax: peut être utile pour exclure une pneumonie, un corps étranger inhalé ou une anomalie congénitale.
- Nasofibroscopie: permet de visualiser le larynx et les voies aériennes supérieures à la recherche d'une obstruction, d'une inflammation, d'un angiome ou d'une laryngomalacie.
- Endoscopie laryngotrachéale: peut être réalisée sous anesthésie générale pour examiner plus en détail le larynx et la trachée, et pour prélever des biopsies si nécessaire.
- pH-métrie: peut être utilisée pour diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien.
Traitement de la Dyspnée Laryngée
Le traitement de la dyspnée laryngée dépend de la cause et de la gravité de la condition.
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Traitement Médical
- Corticoïdes: sont souvent utilisés pour réduire l'inflammation et l'œdème des voies aériennes dans les cas de laryngite sous-glottique, d'épiglottite ou d'angiome sous-glottique.
- Adrénaline nébulisée: peut être utilisée en cas de détresse respiratoire sévère pour réduire l'œdème des voies aériennes.
- Antibiotiques: sont indiqués en cas d'infection bactérienne, comme l'épiglottite.
- Propranolol: est le traitement de référence des angiomes sous-glottiques dyspnéïsants.
- Traitement du reflux gastro-œsophagien: peut inclure des mesures posturales, l'épaississement des biberons et des médicaments antiacides.
Traitement Chirurgical
- Extraction d'un corps étranger: doit être réalisée en urgence par fibroscopie bronchique.
- Résection endoscopique au laser: peut être nécessaire en cas de laryngomalacie sévère avec signes de gravité.
- Intubation ou trachéotomie: peut être nécessaire en cas de détresse respiratoire sévère pour assurer une ventilation adéquate.
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