Dysmorphie Craniofaciale et Trisomie 21 : Découvrez Causes, Symptômes Clés et Meilleures Options de Traitement

Introduction

La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une aberration chromosomique causée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Cette condition est associée à une variété de particularités physiques, de problèmes médicaux et de degrés divers de déficience intellectuelle. Parmi les signes cliniques, la dysmorphie craniofaciale est une caractéristique notable. Cet article explore les causes de la trisomie 21, les aspects de la dysmorphie craniofaciale qui y sont associés, et les approches de prise en charge.

Causes de la Trisomie 21

D'un point de vue génétique, la trisomie 21 est caractérisée par l'existence d'un chromosome 21 surnuméraire. Dans 95 % des cas, la trisomie 21 est due à un chromosome 21 supplémentaire indépendant (47,+21), provenant d'une non-disjonction accidentelle lors de la méiose. Entre 2 à 3 % de ces cas sont de type mosaïque.

Dans les trisomies 21 libres, la naissance d'un premier enfant trisomique 21 avant l'âge de 30 ans, majore légèrement le risque pour les grossesses suivantes (risque de récurrence : 1 à 2 %), alors que pour les femmes ayant eu leur premier enfant trisomique après 30 ans, le risque ne serait pas augmenté (translocations et mosaïques exclues).

Les anomalies chromosomiques sont favorisées par l'âge avancé de la mère, contrairement aux néomutations génétiques liées à l'âge avancé du père.

Physiopathologie de la Trisomie 21

L'ensemble des mécanismes physiopathogéniques permettant de comprendre cette affection reste encore mal compris. Une partie du phénotype de ces patients est due à la surexpression de certains gènes localisés sur l'ensemble de ce chromosome 21. En effet, certains gènes ont une expression qui représente 1,5 fois la normale, traduisant leur activation sur le chromosome surnuméraire. Il est probable que ces gènes participent au phénotype des patients trisomiques.

Il existe des régions critiques, telle la région 21q22.12/21q22.13, au sein desquelles sont localisés des gènes impliqués dans certains traits phénotypiques de ces patients. La surexpression du gène DYRK1A (qui code pour l’enzyme Dual specificity tyrosine-phosphorylation-regulated kinase 1A), localisé dans cette région d'intérêt, associée à celle du gène DSCR1 (down region critical region), également localisé dans cette région du chromosome 21, aboutit à une dérégulation de différentes voies de signalisation du fait de l'inhibition ou de l'altération de la réponse de différents facteurs de transcription, tels que NFATc (nuclear factor of activated T-cells), impliqué dans le développement des vertébrés dans leur ensemble, ou NRSF/REST (neuron-restrictive silencer factor/RE1-silencing transcription factor).

Le phénotype des patients porteurs d'une trisomie 21 relève donc d'un ensemble de dérégulations de facteurs de transcription et de leurs voies de contrôle, perturbant le développement des différents tissus tout au long de l'embryogenèse.

Caractéristiques Cliniques Extra-Ophtalmologiques

Le tableau clinique associe variablement :

Dysmorphie (fentes palpébrales dites mongoloïdes, épicanthus, nuque plate, visage arrondi, petit nez, pli palmaire unique bilatéral, petite taille).
Malformations (cardiaque : canal atrioventriculaire, digestive : atrésie duodénale).
Déficit intellectuel variable.
Épilepsie.
Maladie de Hirschsprung.
Fréquence accrue des leucémies et des cancers solides, des affections auto-immunes et endocrines.
Vieillissement précoce.

Caractéristiques Cliniques Craniofaciales

La description suivante n'est pas toujours au complet et de nombreuses variations individuelles existent.

Crâne petit et rond.
Occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital "FO" du crâne avec conservation du diamètre bipariétal "BIP"). In utero le rapport "BIP/FO" est normalement égale à (0,80) ; on parle de brachycéphalie quand ce rapport est supérieur à (0,85). Chez les trisomiques 21, la brachycéphalie est liée à une réduction du volume du lobe frontal.
In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur entre 10 et 15 mm).
Le périmètre crânien moyen à la naissance est < 32 cm dans 40 % des cas.
L'hypoplasie des os propres du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine. A l'échographie pratiquée au deuxième trimestre de la grossesse, l'absence ou l'hypoplasie (inférieur au 5e percentile, ou inférieur à 2,5 mm) des os propres du nez (chez les populations non afro-caribéennes) ont été constatées chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes).
le lobule de l'oreille est petit, peu marqué et adhérent.
Avec l'âge, la dysmorphie du visage se modifie, la rondeur de la face, l'épicanthus, et l'aplatissement de la racine du nez s'atténuent. Une rougeur des pommettes marque le visage qui prend un aspect vieillot.
Dans la trisomie 21, il y a souvent un déficit dans le développement du maxillaire supérieur à l'origine de l'aplatissement de la face par une régression de l'étage moyen de la face.

Caractéristiques Cliniques Ophtalmologiques

Atteintes des paupières et des voies lacrymales: Une meibomite chronique est présente chez la moitié des patients. Elle entraîne une sécheresse oculaire, des chalazions récidivants, et favorise les frottements oculaires, eux-mêmes impliqués dans la physiopathologie du kératocône. L'obstruction lacrymonasale est très fréquente et entraîne souvent un épiphora.
Strabismes et nystagmus: Les ésotropies accommodatives sont très fréquentes si elles ne sont pas prévenues par le port de la correction optique totale dans l'enfance. Les nystagmus sont présents chez environ un quart des enfants.
Troubles de la réfraction et de l'accommodation: Les troubles de la réfraction sont la règle dans la trisomie 21 : hypermétropie (36 % ), myopie (64 % ), astigmatisme (64 % ). L'accommodation des enfants avec trisomie 21 est retrouvée dans environ 75 % des cas. Cette parésie voire paralysie de l'accommodation doit donc être systématiquement recherchée et prise en charge par le port de verres à double foyer puis progressifs.
Atteintes cornéennes: Le kératocône est rare chez l'enfant; il apparaît généralement à l'adolescence ou chez l'adulte, où sa prévalence est comprise entre 3 et 20 % . Il est très probablement favorisé par les frottements itératifs des paupières, qui sont prévenus par le traitement précoce des blépharites chroniques et le port de la correction optique.
Atteintes iriennes: Les taches de Brushfield sont présentes chez environ trois quarts des patients avec trisomie 21 (contre un quart des cas dans la population générale).
Atteintes cristalliniennes: La fréquence des cataractes congénitales ou précoces (environ 5 % ) justifie un examen ophtalmologique systématique des nourrissons avec un diagnostic de trisomie 21 dans les premiers mois de vie. Un lenticône ou un lentiglobe bilatéral peuvent parfois être observés dans la trisomie 21 (il s'agit d'une déformation du cristallin respectivement conique ou hémisphérique).
Atteintes du pôle postérieur: Il existe des hyperplasies de l'épithélium pigmentaire de la rétine chez environ un tiers des enfants avec trisomie 21. La morphologie de la papille optique dans la trisomie 21 est particulière dans environ 70 % des cas. L'épaisseur fovéale est plus importante chez les enfants avec trisomie 21 que dans la population générale, ce qui suggère un développement fovéal anormal dans cette pathologie.

Diagnostic

Le diagnostic est évident chez l'enfant, mais il peut être hésitant chez le nouveau-né.

Chez 70 à 75 % des foetus, une augmentation de la clarté nucale peut être observée à l'échographie du premier trimestre. Au deuxième trimestre, des malformations (essentiellement cardiaques et digestives) sont présentes dans 60 % des cas, et peuvent être associées à des signes morphologiques mineurs.

Le diagnostic prénatal peut être confirmé par le caryotype foetal effectué lors d'une amniocentèse ou d'un prélèvement de villosités choriales.

Le dépistage de la trisomie 21 (T21) a été codifié par l’arrêté du 23 juin 2009. Il n’est plus réservé aux femmes de plus de 38 ans mais proposé systématiquement après information. Le risque sera calculé d’après l’âge, les résultats de l’échographie de la nuque et des marqueurs sériques.

Dans le premier trimestre (entre la 11ème et la 13ème semaine d’aménorrhée (SA+ 6 j), le premier examen est l’échographie ; le risque est augmenté si la clarté nucale est supérieure au 95ème percentile. Les marqueurs sériques sont ensuite mesurés (βHCG et PAPP-A). Si les marqueurs du premier trimestre n’ont pas été mesurés à temps, les marqueurs du 2ème trimestre entre le 14ème et 17ème + 6j SA seront recherchés (βHCG et α-fœtoprotéine. Si au terme de ces investigations, le résultat n'est pas conforme, une amniocentèse ou une ponction amniotique doit être proposée. Le consentement des deux parents est demandé.

Prise en Charge

La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces (y compris les outils de communication alternative non verbale, à savoir la langue des signes et l'échange de pictogrammes visant à stimuler la communication précoce et d'induire des compétences à l'oral) sont essentielles. Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination.

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Afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société (c'est-à-dire, permettre à plus de la moitié d'entre elles de lire et d'écrire, même de manière partielle), il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux. Les évaluations neuropsychologiques sont importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive.

Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens. A l'âge adulte, un accompagnement, y compris une rééducation, peuvent s'avérer nécessaires.

La prise en charge ophtalmologique est également cruciale, incluant le traitement des meibomites chroniques, la correction des troubles de la réfraction et le suivi des atteintes cornéennes et cristalliniennes.

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel vise à écarter le syndrome de Zellweger, la délétion 9qter ou d'autres anomalies chromosomiques.

Autres Trisomies

Il est important de distinguer la trisomie 21 d'autres trisomies qui peuvent également présenter des dysmorphies craniofaciales :

Trisomie 13 (Syndrome de Bartholin-Patau) : Caractérisée par une microcéphalie avec holoprosencéphalie, une dysmorphie faciale sévère, une polydactylie postaxiale, une cardiopathie et des malformations oculaires. À l'extrême, la dysmorphie faciale réalise une cébocéphalie, avec un œil unique et malformé au bout d'un proboscis (trompe) à la place du nez.
Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) : Souvent incompatible avec une survie prolongée du fait des malformations cardiaques associées. Les enfants présentent une dysmorphie faciale avec micrognathie, implantation anormale des sourcils et parfois microcéphalie.

Impact Psychologique du Diagnostic Prénatal

Le risque de troubles psychiques à la suite du diagnostic anténatal comporte surtout : une anxiété irrépressible, voire une dépression. En cas de ponction de liquide amniotique, un vécu de menace pour l'avenir de la grossesse et/ou un sentiment de culpabilité lié aux décisions à prendre et près l'information d'un caryotype normal, la persistance de préoccupations concernant l'enfant.

Prévalence

La prévalence à la naissance de la trisomie 21 dans un pays dépend en grande partie de facteurs non médicaux, à savoir, des politiques publiques en matière de diagnostic prénatal et de soins aux personnes handicapées, ainsi que de l'opinion de la population sur la maladie et sur l'avortement. La prévalence se situe entre 1/400 et 1/3 000 naissances vivantes.

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Dysmorphie craniofaciale et Trisomie 21 : Causes, Caractéristiques et Prise en Charge