La dilatation veineuse dans la partie basse du placenta inferieur est une condition qui peut survenir pendant la grossesse. Cet article explore les causes potentielles, les conséquences et la prise en charge de cette condition, en s'appuyant sur des études récentes et des recommandations médicales.
Introduction
Pendant la grossesse, le corps de la femme subit de nombreux changements physiologiques, notamment une augmentation du débit cardiaque et des modifications hormonales. Ces changements peuvent affecter le système vasculaire et, dans certains cas, entraîner des complications telles que la dilatation veineuse. Comprendre les causes et les conséquences de la dilatation veineuse dans la partie basse du placenta inferieur est essentiel pour une prise en charge appropriée et pour minimiser les risques pour la mère et le fœtus.
Causes possibles de la dilatation veineuse dans la partie basse du placenta inferieur
Facteurs hémodynamiques et hormonaux
Certains ont argué que des modifications hémodynamiques et hormonales augmenteraient le risque hémorragique d’une malformation artério-veineuse cérébrale pendant la grossesse ou le per-partum. Les hormones de grossesse, en particulier la progestérone, provoquent une dilatation des vaisseaux sanguins. Cette vasodilatation facilite l’irrigation du placenta, mais elle peut aussi entraîner une diminution de la pression artérielle, surtout au premier trimestre. C’est l’une des causes les plus courantes de l’hypotension en début de grossesse.
Compression de la veine cave
À partir du deuxième trimestre, l’utérus prend de plus en plus de place dans l’abdomen. En position allongée sur le dos ou sur le flanc droit, il peut comprimer la veine cave inférieure, responsable du retour du sang vers le cœur. Cette compression ralentit la circulation sanguine et peut provoquer des étourdissements, des malaises ou une chute de tension, notamment en fin de journée. De plus, à la fin de la grossesse, l'utérus est volumineux et comprime la veine cave inférieure, en particulier lorsque la femme enceinte est couchée sur le dos. Cette grosse veine située dans l'abdomen est celle qui ramène le sang du bassin et des jambes vers le cœur. Sa compression gêne ce retour veineux et la pression sanguine augmente dans les veines et les veinules des jambes.
Augmentation du volume sanguin
La grossesse s’accompagne d’une augmentation du volume total de sang (le placenta est riche en sang et en vaisseaux sanguins). Ce phénomène est aggravé par le fait que les vaisseaux du petit bassin, en particulier la veine cave inférieure, sont de plus en plus comprimés par le volume de l’utérus, notamment au troisième trimestre. Lorsque la pression sanguine dans les veines des jambes augmente au-delà d’un certain seuil, du liquide (lymphe) passe à travers leurs parois et s’accumule dans les tissus avoisinants : c’est l’œdème des chevilles et des pieds.
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Facteurs de risque supplémentaires
Certains facteurs accélèrent le mécanisme. En premier lieu, l’hérédité, mais également les futures mamans déjà sujettes à une insuffisance veineuse et à une mauvaise circulation sanguine avant d’être enceintes. La station debout ou assise prolongée pendant de longues périodes ensuite. Les grossesses multiples sont aussi un facteur de risque, puisque si le risque est de 23 % lors de la première grossesse, il passe à 31 % à la quatrième grossesse.
Conséquences possibles de la dilatation veineuse dans la partie basse du placenta inferieur
Risque hémorragique
Certains ont argué que des modifications hémodynamiques et hormonales, ou que les efforts d’expulsion (par l’augmentation des pressions veineuses) augmenteraient le risque hémorragique d’une MAV cérébrale pendant la grossesse ou le per-partum. Seulement 2 études retrouvent une augmentation significative du risque hémorragique pendant la période de procréation chez la femme de 5.59% vs 3.82% (8) avec un risque relatif de 7 dans une série hollandaise mais qui n’a pas été confirmé par les mêmes auteurs dans leur série écossaise ou le RR était de 1.5 (9). En tout état de cause, dans ces deux séries aucun saignement n’était documenté pendant le per- ou le post-partum.
Insuffisance veineuse et varices
Au cours du dernier trimestre de la grossesse, les problèmes d'insuffisance veineuse sont fréquents : jambes lourdes, œdèmes des jambes ou varices. Lorsque la dilatation des veines s’intensifie et que les petites valvules situées sur leur paroi ne fonctionnent plus bien, le sang s’accumule et des varices peuvent apparaître, parfois dès le premier trimestre. On les perçoit rapidement, car les veines forment à leur niveau une masse bleue ou pourpre un peu sinueuse sous la peau. Dans certains cas, des varices peuvent également apparaître sur la vulve au cours des dernières semaines de la grossesse. Dans certains cas, les varices des jambes peuvent se rompre et provoquer des saignements. Elles peuvent également être à l’origine de thrombophlébite (la formation d’un caillot de sang dans une veine de la jambe), une complication grave qui se traduit par une sensation de chaleur ou de douleur dans un mollet.
Souffrance fœtale
État qui se manifeste chaque fois que le fœtus est victime d'une insuffisance importante ou prolongée du fonctionnement du placenta, entraînant une réduction des échanges respiratoires et métaboliques. La souffrance fœtale chronique s'observe le plus souvent au cours d'une toxémie gravidique lorsqu'il y a implantation basse du placenta et en cas de malformation utérine ou de misère physiologique maternelle. Elle entraîne une hypotrophie fœtale qui peut être considérable et désastreuse lorsqu'il y a un retard de développement du système nerveux. Le nouveau-né possédant alors peu de réserves énergétiques, le risque d'hypoglycémie est important.
Hypotension gravidique
La basse tension pendant la grossesse, appelée hypotension gravidique, se définit par une tension artérielle inférieure à la norme. Une forte hypotension peut nuire à la maman et au bébé. La maman peut perdre connaissance, être en état de choc. En cas de chute, le fœtus peut être blessé. Une hypotension sévère de la maman peut entraîner un apport sanguin insuffisant pour le bébé, et donc une oxygénation et des éléments nutritifs insuffisants. Cela peut entraîner un retard de croissance fœtale, un faible poids de naissance ou une naissance prématurée, et également une souffrance fœtale pendant le travail.
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Prise en charge de la dilatation veineuse pendant la grossesse
Mesures préventives
Il existe des mesures préventives simples à adopter au quotidien contre l’hypotension gravidique et les problèmes de circulation. Il est recommandé à la maman d’éviter : la position debout prolongée ; la position allongée sur le dos, qui nuit au retour veineux ; la position allongée sur le flanc droit, qui comprime la veine cave. Par conséquent, la maman doit favoriser la position allongée sur le flanc gauche, jambes repliées et légèrement surélevées. La femme enceinte doit également veiller à ne pas changer brusquement de position. Une activité physique régulière, compatible avec sa grossesse, favorise également le retour veineux et la lutte contre l’hypotension. Une bonne hydratation a également un effet bénéfique, l’eau augmentant le volume sanguin. Pas de vêtements trop serrés ou de chaussettes qui coupent la circulation quand on est sujette à une mauvaise circulation sanguine ! Les sources de chaleur, comme le chauffage au sol, les épilations à la cire chaude, l’exposition au soleil, le sauna ou hammam, et les bains à température élevée sont aussi à éviter. À la maison, on surélève son matelas d’environ 10 cm et on se fait masser les mollets de bas en haut par le futur papa ou l’autre future maman !
Bas de contention
Dans la journée, portez des bas ou des collants de contention élastiques. Ils compriment les jambes et aident le retour du sang veineux. Chez les femmes qui souffrent de jambes lourdes, d’œdèmes ou de varices, le médecin prescrit des bas de contention adaptés, en général de classe 3, voire 4 s’il y a des œdèmes. Les bas de contention ou chaussettes de contention (remboursés sur prescription) peuvent s’avérer très utiles, surtout si vous envisagez de rester immobile durant plusieurs heures (voyage en voiture ou avion).
Suivi médical
À chaque contrôle prénatal, la tension artérielle de la femme enceinte doit être vérifiée. Si la baisse de la tension chez la femme enceinte est modérée, des conseils simples et une surveillance suffisent. Dans certains cas d’hypotension plus sévères, un traitement médicamenteux est prescrit. Il peut inclure des médicaments qui font augmenter la pression sanguine (vasopresseurs) et des solutés salins par intraveineuse (pour augmenter le volume sanguin). Si l’insuffisance veineuse est avérée et avancée, le ou la gynécologue obstétricien ou le ou la sage-femme qui suit la grossesse peut passer le relais à un phlébologue.
Traitement chirurgical
Si le traitement médicamenteux n’est pas suffisant, le médecin peut effectuer une opération chirurgicale permettant de stopper l’afflux sanguin au niveau des veines pelviennes. L’embolisation est le traitement de première intention des varices pelviennes et périnéales symptomatiques résistantes à un traitement médical bien conduit. Elle consiste à boucher les veines endommagées de la région périnéale et péri-vulvaire, qui ne sont plus fonctionnelles. Comme ces varices sont souvent associées à des varices pelviennes, ce sont les veines pathologiques à la fois du pelvis et de la région périnéale qui sont occluses, en une seule ou plusieurs sessions. Lorsque le bilan diagnostic est bien réalisé et que l’embolisation cible l’ensemble des veines atteintes, les résultats sont excellents.
Conduite à tenir en cas de saignement
Si une varice se rompt et saigne, il faut s’allonger sur le dos et lever la jambe qui saigne. Lorsque le saignement a cessé, un pansement un peu compressif sera posé et la jambe sera surélevée sur un coussin pour quelques heures.
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Malformations vasculaires cérébrales et grossesse
Cette partie aborde les malformations vasculaires cérébrales en lien avec la grossesse chez la femme, en se basant sur les recommandations de prise en charge issues de la littérature récente.
Malformations artério-veineuses (MAV)
Les malformations artério-veineuses (MAV) sont définies par la présence de shunts anormaux entre artères et veines cérébrales au sein d’un réseau de connexion appelé « nidus ». Ces MAV ont une incidence de 1,1 à 1,4 /100.000 hab. par an. La probabilité de saignement oscille entre 3 et 11%, le risque annuel est de 3.32% (vs 2.78%) et le risque par grossesse de 1.6%. Le risque de rupture de la MAV est relativement faible et non significativement augmenté. Le principe de précaution, qui est habituellement appliqué par le corps médical, a pourtant un lourd impact sur la prise en charge des patientes puisqu’il conduit dans la moitié des cas à une césarienne et dans un quart des cas à l’absence de désir de grossesse chez ces femmes (série lilloise non publiée).
Anévrisme intracrânien (AI)
L’anévrisme intracrânien (AI) est défini par l’existence d’une dilatation anormale (> 1mm) et permanente de la paroi d’une artère cérébrale intracrânienne touchant ses 3 tuniques. Ils se développent préférentiellement au niveau des bifurcations des artères du cercle artériel du cerveau (polygone de Willis). Certains ont évoqué la possibilité d’une augmentation du risque de rupture des AI pendant la grossesse en raison des modifications hormonales ou hémodynamiques. Le risque d’hémorragie sous-arachnoidienne (HSA) par rupture d’un AI est d’environ 10/100.000 dans la population générale et de 0.4 à 11/100.000 pendant la grossesse.
Cavernomes cérébraux (CC)
Les cavernomes cérébraux (CC) sont des malformations vasculaires de nature veineuse qui forment des nodules contenant des vaisseaux anormaux sans couche musculaire lisse ni couches élastiques et qui forment de multiples logettes au sein desquelles se produisent de façon itérative des micro/macro-hémorragies responsables de la croissance du CC, des symptômes et parfois d’hémorragie cérébrale. Les risques de saignement pendant la grossesse ou le per-partum ont été évalués dans plusieurs études cliniques. Aucune n’a documenté de sur-risque hémorragique pendant cette période : le risque de saignement symptomatique par grossesse est de l’ordre de 3% (1.8% pour les CC sporadiques et 3.6% pour les CC multiples familiaux).
Grossesse et accouchement
La grossesse n’est contre-indiquée pour aucune des malformations vasculaires cérébrales non rompues. Pour les CC associés à une épilepsie, il est nécessaire d’adresser la patiente en désir de grossesse ou enceinte auprès d’un neurologue pour adapter le traitement en raison du risque tératogène de certains antiépileptiques. L’indication d’une césarienne, si elle est possible, dans ce contexte se fera selon les données de viabilité du fœtus, des données obstétricales et du risque neurologique et vital pour la mère. Si l’état de la patiente le permet et que l’AI peut-être occlus rapidement, un accouchement par voie basse peut-être secondairement indiqué.
Autres considérations pendant la grossesse
Hypotension
Pendant la grossesse, la femme enceinte subit des transformations multiples, notamment sur le plan hormonal, ce qui peut occasionner une baisse de tension. Les signes cliniques sont caractéristiques. Ils comprennent une fatigue intense et inhabituelle. Mais aussi des vertiges, des étourdissements chez la femme enceinte, particulièrement lors des changements brusques de position ou en position debout prolongée. Cela peut conduire à un malaise avec perte de connaissance et chute. S’y ajoutent des maux de tête, une pâleur, des sueurs froides. Et parfois, des troubles de la vision et des acouphènes.
Mortalité maternelle et morbidité après césarienne
Le taux de césarienne en France a augmenté progressivement depuis les années 1980 pour se stabiliser autour de 20% depuis l’année 2005. La mortalité maternelle après césarienne est faible (1 à 10/100.000) mais est multipliée par 3,6 par rapport à un accouchement par voie basse en raison des complications thromboemboliques ou infectieuses post-opératoires. La morbidité immédiate après césarienne n’est pas non plus négligeable et est clairement augmentée par rapport à l’accouchement par voie basse : hématomes (1.7%), hémorragies (3%), fièvre (3%), hystérectomie (4.6%), thrombo-embolies (2.2%), allongement de la durée d’hospitalisation (3.96 vs 2.56).
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