La mortalité maternelle est un indicateur crucial de la santé des femmes et de la performance des systèmes de soins. Cet article explore la définition de la mortalité maternelle, les causes sous-jacentes, les disparités observées et les mesures à prendre pour réduire ces décès évitables.
Définition de la Mortalité Maternelle
Une mort maternelle est définie comme le décès d’une femme survenu pendant la grossesse ou dans l’année suivant l’accouchement, quelle que soit la durée de la grossesse. Cet événement, bien que rare en France, est un indicateur clé pour surveiller la santé maternelle. Il fournit des informations essentielles non seulement sur les risques liés à la grossesse et à l’accouchement, mais aussi sur l’efficacité du système de soins.
Surveillance de la Mortalité Maternelle en France
En France, la surveillance de la mortalité maternelle est confiée au Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM), placé sous la tutelle de Santé publique France depuis 2014 et sous la responsabilité scientifique de l’équipe Epopé de l’Inserm. Le CNEMM est composé de gynécologues-obstétriciens, d’anesthésistes-réanimateurs, de sages-femmes, de spécialistes en médecine interne et d’épidémiologistes.
La méthode de collecte et d’analyse des données proposée par l’ENCMM (Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles) permet d’évaluer les circonstances des décès maternels et d’estimer la proportion de morts évitables sur une période de trois ans. Le périmètre géographique d’analyse a été élargi pour inclure Mayotte, et conformément aux recommandations internationales, les suicides sont désormais inclus parmi les décès classés comme morts maternelles.
Chiffres Clés et Tendances Récentes
Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels ont été identifiés en France, soit environ 87 femmes décédées chaque année d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites, ce qui représente en moyenne 1 décès tous les 4 jours. Le ratio de mortalité maternelle (RMM) est de 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes. Ce chiffre est stable par rapport aux périodes de surveillance précédentes (2010-2012 et 2007-2009) et se situe dans la moyenne européenne.
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Pour la période 2016-2018, 272 décès maternels ont été identifiés, soit 1 décès tous les 4 jours en France d'une cause liée à la grossesse, à l'accouchement ou à leurs suites. Ce nombre correspond à un ratio de mortalité maternelle (RMM) de 11,8 décès jusqu'à un an après la fin de la grossesse, et un RMM limité à quarante-deux jours de 8,5 décès pour 100 000 naissances vivantes, dans la moyenne des pays européens.
Causes Principales de Mortalité Maternelle
Les maladies cardiovasculaires et les suicides sont les deux premières causes de mortalité maternelle. Entre 2013 et 2015, les maladies cardiovasculaires ont été responsables de 36 décès (13,7 % des morts maternelles), tandis que les suicides ont causé 35 décès (13,4 % des morts maternelles), soit environ 1 par mois.
Pour la période 2016-2018, les suicides et causes psychiatriques sont la première cause de mortalité maternelle considérée jusqu'à un an (17 %), avec un RMM de 1,9/100 000 NV, soit environ un décès maternel de cause psychiatrique toutes les trois semaines en France. Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité maternelle (MM) jusqu'à un an (14 %) et la première cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (16 %), avec 1,3 décès pour 100 000 NV.
Il est important de noter que les hémorragies obstétricales, qui étaient autrefois la première cause de mortalité maternelle, ont vu leur fréquence diminuer de moitié en 15 ans. Cette amélioration significative témoigne de l’efficacité des mesures prises par la communauté obstétricale pour améliorer la prise en charge de ces complications. L’embolie amniotique reste une cause importante de mortalité, responsable de 28 décès maternels sur la même période, à un niveau stable par rapport à la période précédente.
Mortalité évitable
Selon les enquêtes, dans 66 % des cas, les soins prodigués n’ont pas été optimaux, et 58 % des décès sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » grâce à une amélioration de la prévention, de l’organisation des soins et des soins eux-mêmes. Pour la période 2016-2018, 60 % des décès maternels sont considérés comme " probablement " (17 %) " ou " possiblement " (43 %) évitables. Cette proportion de plus de la moitié des morts maternelles potentiellement évitables montre qu'une diminution de la mortalité maternelle est possible et doit être obtenue, l'objectif étant de prévenir tous les décès évitables. Le facteur le plus souvent impliqué est l'inadéquation des soins prodigués, une évitabilité liée à ce ce facteur étant retenue dans 53 % des décès, toutes causes confondues. Un défaut d'organisation des soins est retenu comme facteur d'évitabilité dans 24 % des décès ; et un défaut d'interaction entre la femme et le système de soins dans 22 % des décès.
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Facteurs de Risque et Inégalités
Plusieurs facteurs de risque contribuent à une mortalité maternelle plus élevée, notamment :
- L’âge des femmes : Le risque de mortalité maternelle augmente avec l’âge. Par rapport aux femmes âgées de 20-24 ans, le risque de mortalité est multiplié par 2,6 pour les femmes âgées de 35-39 ans, et par 5 à partir de 40 ans.
- La présence d’une obésité : Les femmes obèses sont surreprésentées parmi les décès maternels. 24,2 % des décès maternels surviennent chez des femmes obèses, soit une proportion deux fois plus élevée que dans la population générale des parturientes.
- Le contexte social : 26,5 % des décès maternels surviennent chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique. Cette proportion est d’environ 40 % pour les femmes décédées de suicides ou de maladies cardiovasculaires. Une femme sur trois (34 %) présentait au moins un critère de vulnérabilité socio-économique versus 22 % dans la population globale des parturientes (2016-2018).
- Le pays de naissance : Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, particulièrement pour les femmes nées en Afrique subsaharienne, dont le risque est 2,5 à 3 fois plus élevé que celui des femmes nées en France.
- Le lieu de résidence : Les femmes résidant dans les Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM) présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par 4,0 par rapport à celles de métropole (2013-2015). En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55 % à celui de l’ensemble des autres régions. Pour la période 2016-2018, les femmes résidant dans les DROM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par deux par rapport à celles de métropole, différence significative mais de moindre ampleur qu'en 2013-2015.
Ces disparités soulignent l’importance de prendre en compte les facteurs sociaux, économiques et géographiques dans les stratégies de prévention de la mortalité maternelle.
Messages Clés pour Améliorer les Soins et Éviter les Décès
Le Comité d’experts a formulé 30 messages clés destinés aux professionnels de santé, aux femmes, à leur famille et aux décideurs, ciblant les éléments à améliorer dans le parcours des femmes décédées. Parmi les plus généraux, on peut citer :
- L’importance de l’examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte et la recherche d’antécédents psychiatriques et addictologiques, ainsi que d’une vulnérabilité sociale.
- L’évaluation des risques de complications avant la conception et en début de grossesse, afin de permettre une planification individualisée de la prise en charge de la grossesse.
- La réalisation d’examens post-mortem systématiques en cas de mort maternelle sans cause identifiée.
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