Le diabète gestationnel, souvent appelé « diabète de grossesse », touche environ une femme enceinte sur dix, se manifestant généralement vers la fin du deuxième trimestre. Il s'agit d'un trouble de la régulation du glucose qui entraîne un excès de sucre dans le sang. Cet article vise à explorer en profondeur les causes, les symptômes, les risques pour la mère et le bébé, ainsi que les stratégies de traitement et de prévention.
Comprendre le diabète gestationnel
Le diabète gestationnel est une forme d'hyperglycémie qui se développe pendant la grossesse. Il est crucial de distinguer le diabète gestationnel du diabète préexistant (type 1 ou type 2), car la prise en charge et les risques associés diffèrent. Pendant la grossesse, le corps produit des hormones anti-insuline, ce qui peut entraîner une résistance à l'insuline. Chez certaines femmes, le pancréas ne peut pas produire suffisamment d'insuline pour surmonter cette résistance, ce qui entraîne un diabète gestationnel.
Symptômes et causes
Le diabète gestationnel peut être asymptomatique, ce qui souligne l'importance du dépistage. Cependant, certaines femmes peuvent ressentir des symptômes tels qu'une soif excessive, une miction fréquente et une fatigue accrue.
Les causes exactes du diabète gestationnel ne sont pas entièrement comprises, mais plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Âge maternel avancé : Les femmes enceintes de plus de 35 ans sont plus à risque.
- Surpoids et obésité : Un indice de masse corporelle (IMC) élevé avant la grossesse augmente le risque.
- Antécédents familiaux de diabète : Les femmes ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2 sont plus susceptibles de développer un diabète gestationnel.
- Antécédents de diabète gestationnel lors de grossesses précédentes
- Origine ethnique : Certaines populations, comme les femmes d'origine maghrébine, africaine ou asiatique, présentent un risque plus élevé.
Risques pour la mère et le bébé
Le diabète gestationnel non géré peut entraîner des complications significatives pour la mère et le bébé.
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Risques pour la mère
- Prééclampsie : Une complication grave associant hypertension artérielle, protéinurie et œdèmes.
- Accouchement prématuré : Le diabète gestationnel augmente le risque d'accouchement avant terme.
- Césarienne : Les femmes atteintes de diabète gestationnel sont plus susceptibles de nécessiter une césarienne en raison de la macrosomie fœtale (bébé de grande taille).
- Diabète de type 2 ultérieur : Le diabète gestationnel augmente le risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse.
- Excès de liquide amniotique : En cas de diabète déséquilibré.
- Risque de mort fœtale in utero.
Risques pour le bébé
- Macrosomie fœtale : Un poids de naissance élevé (plus de 4 kg) peut entraîner des complications lors de l'accouchement.
- Hypoglycémie néonatale : Une glycémie trop basse chez le bébé après la naissance.
- Dystocie des épaules : Blocage des épaules lors de l'accouchement, entraînant des risques pour la mère et l'enfant.
- Problèmes respiratoires : Risque accru de problèmes respiratoires à la naissance, surtout en cas d'accouchement prématuré.
- Risque accru de diabète de type 2 à long terme
- Troubles neurodéveloppementaux
Dépistage et diagnostic
Le dépistage du diabète gestationnel est crucial pour une prise en charge précoce. Il n'est pas nécessaire de dépister toutes les femmes enceintes, mais uniquement celles présentant des facteurs de risque. Le dépistage comprend généralement :
- Glycémie à jeun : Un premier test de glycémie à jeun est effectué au premier trimestre. Une glycémie à jeun supérieure à 0,92 g/L peut indiquer un diabète gestationnel.
- Test de tolérance au glucose (TTG) : Si la glycémie à jeun est normale, un TTG est réalisé entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Ce test consiste à mesurer la glycémie après avoir bu une solution sucrée.
Prise en charge et traitement
La prise en charge du diabète gestationnel vise à maintenir une glycémie stable et à minimiser les risques pour la mère et le bébé. Elle repose sur :
- Autosurveillance glycémique : Mesure régulière de la glycémie à l'aide d'un lecteur de glycémie. Il est recommandé de contrôler la glycémie entre 4 et 6 fois par jour.
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Alimentation équilibrée : Adopter une alimentation riche en fibres, en légumes et en protéines, tout en limitant les sucres et les graisses saturées. Un diététicien peut aider à élaborer un plan alimentaire personnalisé.
- Activité physique régulière : Pratiquer une activité physique modérée (environ 30 minutes par jour) en l'absence de contre-indications médicales.
- Traitement par insuline : Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à contrôler la glycémie, un traitement par insuline peut être nécessaire. Environ une femme enceinte sur quatre atteinte de diabète gestationnel a besoin d'insuline.
Suivi après l'accouchement
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît après l'accouchement. Cependant, il est important de surveiller la glycémie de la mère et du bébé à long terme, car le risque de développer un diabète de type 2 est accru.
- Suivi de la mère : Un test de tolérance au glucose est recommandé 6 à 12 semaines après l'accouchement pour vérifier si la glycémie est revenue à la normale. Un suivi annuel de la glycémie est également conseillé.
- Suivi du bébé : Encourager de bonnes habitudes alimentaires et une activité physique régulière dès le plus jeune âge pour réduire le risque de diabète de type 2.
L'allaitement maternel est fortement recommandé pour les mères ayant eu un diabète gestationnel, car il peut améliorer la sensibilité à l'insuline.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir le diabète gestationnel, certaines mesures peuvent réduire le risque :
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- Maintenir un poids santé avant la grossesse
- Adopter une alimentation équilibrée
- Pratiquer une activité physique régulière
- Dépister et traiter les facteurs de risque cardiovasculaire
Grossesse et diabète préexistant
Devenir maman lorsque l’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, c’est possible, mais cela ne s’improvise pas ! Si l'on peut concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
Pourquoi programmer ma grossesse ?
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
Quels sont les risques que je transmette mon diabète à mon enfant ?
L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 : 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus forte pour le diabète de type 2 : de l’ordre de 30 à 40%, d’où la nécessité de donner de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
Les fluctuations de la glycémie pendant la grossesse
La grossesse est par nature diabétogène, à tel point qu’elle peut déclencher un diabète temporaire dit “gestationnel” chez les femmes qui ne sont pas diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus.
Les variations de mes besoins en insuline pendant la grossesse
Bien que chaque cas soit différent, des tendances se dessinent. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds (de nouvelles hormones se mettent en route, les nausées perturbent les repas…). Le troisième trimestre, assez brutalement vers le sixième mois, se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, c'est l'inverse, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu : en cause, le vieillissement du placenta et une consommation sans doute plus importante du glucose par le bébé.
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Des hypoglycémies et des hyperglycémies surviendront inévitablement au cours de votre grossesse, vous devrez essayer de les éviter autant que possible et quand elles surviennent, faire en sorte qu’elles ne durent pas
En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance strict de votre glycémie, avec une série d’examens renforcés qui faciliteront l’accouchement et vous permettront d’être en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Quels sont les risques d’une grossesse avec un diabète ?
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications.
- Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
- L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
- La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules "bloquent" lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère comme pour l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques). C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques.
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
Quel sera mon suivi médical ?
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies),
- un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”.
Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination.
L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).
Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Le rythme et la pertinence des examens sont bien sûr différents pour chaque grossesse, mais aussi d'une maternité et d'un diabétologue à l'autre.
Mon alimentation pendant la grossesse
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré.
Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés.
N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies.
Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Toutefois, n’oublions pas que chacune réagit à sa manière. Vous connaissez les aliments et les plats qui vous conviennent ? Ecoutez-vous !
Mon traitement
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
La surveillance de ma glycémie
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Comment va se dérouler mon accouchement ?
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée).
Plusieurs risques peuvent motiver cette décision :
- risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse,
- risques obstétricaux,
- souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l’accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures.
Surveillance du nouveau-né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage.
Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Je souhaite allaiter mon enfant, est-ce possible ?
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus.
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