La découverte d'un diabète gestationnel pendant la grossesse peut être une source d'inquiétude. Cependant, avec une gestion adéquate et un suivi approprié, une grossesse sereine et un accouchement par voie basse sont possibles. Cet article offre un aperçu complet des risques associés au diabète gestationnel, des options de traitement, du suivi spécifique nécessaire et du déroulement de l'accouchement.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En d'autres termes, il s'agit d'une intolérance au glucose qui apparaît chez la femme enceinte, se traduisant par une augmentation du taux de sucre dans le sang (glycémie). Cette hyperglycémie peut initialement se manifester uniquement après les repas, puis persister jusqu'à ce que la glycémie à jeun devienne excessive. Il est important de noter que la grossesse est par nature diabétogène, pouvant déclencher un diabète temporaire dit "gestationnel" chez les femmes non diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. Le diabète de grossesse a une cause majeure : l’intolérance au glucose. Elle peut être renforcée par un mauvais fonctionnement du pancréas.
Identification et dépistage du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel peut souvent être asymptomatique, ce qui signifie que la femme enceinte peut ne pas ressentir de symptômes spécifiques. Néanmoins, certaines femmes peuvent éprouver une soif intense, une fatigue importante et chronique, ainsi que des mictions fréquentes et abondantes.
Le dépistage du diabète gestationnel est une étape essentielle du suivi de grossesse. Il implique généralement la recherche de sucre dans les urines lors des consultations prénatales. Si nécessaire, des tests sanguins plus spécifiques sont effectués. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande que toutes les femmes enceintes soient dépistées pour le diabète gestationnel, généralement entre 24 et 28 semaines de gestation.
La méthode de dépistage recommandée se fait en deux étapes. La première est un test de dépistage avec une charge orale de 50 g de glucose et une seule mesure de la glycémie à 1 heure. Si le taux de glucose à 1 heure est > 130 à 140 mg/dL (> 7,2 à 7,8 mmol/L), un second test de confirmation de 3 heures est effectué en utilisant une charge de glucose de 100 g. La plupart des organismes hors des États-Unis recommandent un test en une seule étape, à 2 heures. Le diagnostic peut également être posé en cas de glycémie à jeun > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) ou de glycémie aléatoire > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).
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Risques associés au diabète gestationnel
Le diabète gestationnel peut entraîner des complications pour la mère et l'enfant.
Pour le bébé :
- Macrosomie : C'est le risque le plus important. L'excès de sucre chez la mère est transmis au fœtus, qui stocke ce sucre dans ses organes. Cela peut entraîner un poids de naissance trop important (supérieur à 4 kg), rendant l'accouchement difficile et augmentant le risque de complications telles que la dystocie des épaules.
- Hypoglycémie après la naissance : Le pancréas du bébé, habitué à produire de l'insuline en réponse à l'hyperglycémie maternelle, peut continuer à en produire après la naissance, entraînant une hypoglycémie. Ce risque est plus important si la mère a reçu de l'insuline ou si le nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance.
- Détresse respiratoire, hypocalcémie, hyperbilirubinémie, polyglobulie avec hyperviscosité sanguine.
- Malformations congénitales majeures (en cas de mauvais contrôle du diabète pendant la période d'organogenèse).
Pour la mère :
- Pré-éclampsie ou toxémie gravidique : C'est le risque le plus important. Elle se caractérise par une association d'hypertension artérielle, d'œdèmes et d'une prise de poids rapide.
- Risque accru de césarienne : En raison de la macrosomie fœtale ou d'autres complications.
- Risque accru de développer un diabète de type 2 : Les femmes ayant eu un diabète gestationnel ont 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir.
- Récidive du diabète gestationnel : Le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures (30 à 84% des cas).
Traitement du diabète gestationnel
L'objectif principal du traitement est de maintenir la glycémie dans des valeurs cibles pour minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
- Prise en charge diététique : C'est le premier traitement. Elle consiste en une alimentation équilibrée, avec un calcul de la ration calorique et une répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations). Il est important de privilégier les aliments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie) et de consommer suffisamment de fibres, qui ralentissent l'absorption des glucides. Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse.
- Activité physique adaptée : Si la future maman ne présente pas de contre-indication obstétricale, il est recommandé de commencer ou de poursuivre une activité physique adaptée, environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine. La natation et la marche rythmée sont de bons exemples.
- Autosurveillance glycémique : À l'aide d'un lecteur de glycémie prescrit par le médecin, la future maman doit mesurer son taux de glycémie 4 à 6 fois par jour pour surveiller et contrôler ses taux de sucre dans le sang.
- Insulinothérapie : Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à atteindre les objectifs glycémiques, des injections d'insuline peuvent être prescrites. L'insuline est le médicament de choix, car elle ne traverse pas le placenta et permet un contrôle du glucose plus prévisible.
Les objectifs glycémiques sont généralement les suivants :
- Glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/L.
- Glycémie post-prandiale (2 heures après le début du repas) inférieure à 1,2 g/L.
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas.
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas).
Suivi spécifique pendant la grossesse
Un suivi spécifique est essentiel pour les femmes atteintes de diabète gestationnel. Il est souhaitable qu'une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive la grossesse et le diabète. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
Ce suivi peut inclure :
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- Ateliers d'éducation thérapeutique : Pour apprendre en groupe, avec d'autres patientes, à adapter l'alimentation pour atteindre les objectifs glycémiques.
- Échographies supplémentaires : Pour évaluer la taille du bébé et la quantité de liquide amniotique. Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut également être prescrite.
- Monitorings réguliers : Dans les dernières semaines de la grossesse, pour surveiller le rythme cardiaque du bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
- HbA1c ou fructosamine : Une fois par mois, en plus des analyses sanguines habituelles.
- Examens de fond d'œil : Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”.
Accouchement et diabète gestationnel
En l'absence de facteurs de risques et si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale et une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale.
Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée).
Plusieurs risques peuvent motiver cette décision :
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- risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse.
- risques obstétricaux.
- souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel. Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l'accouchement
Durant le post-partum, la glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Après la naissance, le risque principal pour le bébé est l'hypoglycémie. Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Un dépistage du diabète de type 2 est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Allaitement et diabète gestationnel
L'allaitement est possible et encouragé chez les femmes ayant eu un diabète gestationnel. Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus. Cependant, il est important de surveiller la glycémie du nouveau-né, car l'allaitement peut induire une hypoglycémie néonatale si la mère prend des hypoglycémiants oraux.
Grossesse programmée et diabète préexistant
Sauf exceptions (rétinopathie, hypertension sévères…), il n’y a aucune contre-indication aujourd’hui pour les femmes diabétiques à avoir des enfants. Mais attention, vouloir un enfant quand on est diabétique (type 1 ou 2) implique de programmer sa grossesse. Avant même la conception, vous devez réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour vous et votre enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
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