Si vous étudiez les soins infirmiers ou la profession de sage-femme, vous rencontrerez probablement le sujet des déchirures du périnée. Une déchirure périnéale est une lacération de la peau et d'autres structures de tissus mous séparant le vagin de l'anus. Bien qu'elles soient le plus souvent associées à l'accouchement, les déchirures périnéales peuvent également se produire dans d'autres scénarios. Elles peuvent être très pénibles et éventuellement compliquées si elles ne sont pas prises en charge correctement. La déchirure vaginale est l'une des conséquences les plus fréquentes d'un accouchement. Heureusement, elles sont souvent peu profondes et il est facile d'en prendre soin. C'est la crainte de nombreuses mamans avant l'accouchement et une préoccupation une fois que bébé est né : la déchirure vaginale.
Définition d'une déchirure du deuxième degré
Dans le domaine des soins infirmiers et des sages-femmes, les déchirures du périnée sont mesurées en degrés. Ces degrés font référence à la gravité d'une déchirure et sont utilisés pour aider à déterminer le meilleur traitement. Les déchirures périnéales sont généralement classées en quatre degrés, chacun indiquant un niveau de gravité différent. Une déchirure du premier degré est la moins grave. Elle implique la blessure de la peau du périnée uniquement, et peut-être de la muqueuse vaginale superficielle. La déchirure du deuxième degré est plus profonde et implique les muscles périnéaux en plus de la peau. Cela signifie que les muscles situés entre le vagin et l'anus sont touchés, mais que le sphincter anal - le muscle qui contrôle l'anus - est toujours intact. Prenons l'exemple d'une femme qui vient d'accoucher. Si seuls la paroi vaginale et la peau du périnée sont blessés pendant l'accouchement, il s'agit d'une déchirure au premier degré. Mais si la déchirure s'étend plus profondément dans les muscles du périnée, il s'agit d'une déchirure du deuxième degré. Les déchirures du troisième et du quatrième degré sont les cas les plus graves de déchirures périnéales et nécessitent donc une attention médicale immédiate et professionnelle. Une déchirure du troisième degré s'étend jusqu'au complexe du sphincter anal. Ce niveau peut en fait être divisé en trois sous-catégories : 3a (moins de 50 % de l'épaisseur du sphincter anal externe déchiré), 3b (plus de 50 %) et 3c (sphincter anal externe et interne déchirés). Enfin, une déchirure du quatrième degré est la plus grave. Elle représente une déchirure qui s'étend au canal anal ainsi qu'au rectum. La catégorisation des déchirures périnéales en degrés est basée sur l'étendue des dommages causés aux tissus. Il est essentiel de reconnaître le degré d'une déchirure pour déterminer la méthode de traitement la plus efficace et pour minimiser les risques potentiels pour la santé associés aux déchirures graves.
Causes des déchirures périnéales
Plusieurs raisons peuvent mener à une déchirure pendant l'accouchement :
- La déchirure peut arriver lors du premier accouchement à cause de la rigidité accrue des tissus périnéaux.
- Le poids du bébé exerce également une pression accrue sur le périnée. Il faut donc faire attention à son poids pendant la grossesse.
- Les femmes ayant déjà subi une déchirure lors d'un accouchement précédent sont plus à risque d'en subir une autre.
- La position du bébé joue un rôle important pendant l’accouchement. Si son visage est dirigé vers le sacrum de la mère, le risque de déchirure augmente.
- Lors de l’accouchement, un travail prolongé et des efforts de poussée intense fragilisent le périnée et augmentent le risque de déchirure.
- En cas d’accouchement prématuré, les tissus du périnée sont moins matures et plus fragiles chez les bébés prématurés, le risque de déchirure peut être aussi imminent.
À la lumière de l’anatomie du périnée et notamment en constatant la présence de nombreux éléments tendineux et fibreux autorisant une distension limitée, on comprend mieux pourquoi on peut observer des déchirures du périnée lors d’un accouchement simple ou nécessitant des manœuvres instrumentales.
Prévention des déchirures périnéales
La majorité des déchirures étant légères et naturelles, elles ne nécessitent généralement pas de points de suture.
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- Massage périnéal régulier : Pendant la grossesse, le massage périnéal peut aider à assouplir les tissus et à réduire le risque de déchirure. La plupart du temps, les femmes enceintes pratiquent le massage périnéal elles-mêmes, idéalement à partir de la 34e semaine de grossesse. Elles peuvent apprendre la technique auprès de leur professionnel de santé. Assurez-vous d'avoir les mains propres et les ongles courts pour éviter toute irritation.
- Positions d'accouchement : Accoucher sur le côté permet une ouverture naturelle du bassin et peut réduire la pression exercée sur le périnée. Accoucher à quatre pattes peut favoriser l'ouverture du bassin et permettre au bébé de descendre plus facilement dans le canal pelvien.
Toutefois, la communication ouverte avec votre professionnel de santé pendant l'accouchement peut vous aider à discuter des options pour réduire le risque de déchirure, comme une épisiotomie contrôlée.
Traitement et rétablissement après une déchirure périnéale
Les petites déchirures peuvent guérir naturellement sans nécessiter de traitement spécifique. Tandis que, les déchirures plus graves peuvent nécessiter des points de suture et un suivi médical attentif. Le rétablissement peut prendre quelques semaines et nécessiter des soins spécifiques, comme l'utilisation de compresses froides, de bains tièdes et d'analgésiques.
- Premier traitement : Suture (les déchirures du deuxième degré et plus sont généralement suturées avec des fils résorbables ou non résorbables), antalgiques (des médicaments contre la douleur peuvent être prescrits), antibiotiques (des antibiotiques peuvent être prescrits pour prévenir les infections), conseils d'hygiène (il est important de garder la zone propre et sèche pour favoriser la cicatrisation).
- Soins post-partum : Il est important de se reposer et de limiter les activités intenses pendant les premières semaines suivant l'accouchement. L'application de glace peut aider à réduire la douleur et l'enflure. Les bains de siège tièdes peuvent soulager la douleur et favoriser la cicatrisation. Pratiquer des exercices comme celui de Kegel permet de renforcer les muscles du périnée pour aider à prévenir l'incontinence urinaire et fécale.
- Conseils pour une meilleure cicatrisation : La cicatrisation complète peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Des consultations de suivi avec un médecin ou une sage-femme sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et identifier d'éventuelles complications.
La guérison d'une déchirure périnéale grave implique des soins physiques et émotionnels. Tout d'abord, une gestion adéquate de la douleur joue un rôle important dans les soins post-déchirure périnéale grave. Les médecins peuvent prescrire des analgésiques et des bains de siège réguliers (s'asseoir dans de l'eau chaude) pour aider à apaiser la zone et la garder propre. Sur le plan physique, des exercices réguliers du plancher pelvien peuvent aider à renforcer les muscles endommagés et à améliorer la guérison. De nombreuses femmes trouvent également un intérêt à consulter un kinésithérapeute spécialisé dans la santé pelvienne. Il est important de se rappeler que la guérison d'une déchirure périnéale comporte également un aspect psychologique important. Le réconfort, les conseils d'un professionnel et souvent l'accompagnement psychologique peuvent aider une femme à traverser cette période difficile et à se rétablir plus sainement.
Se familiariser avec le processus de guérison des déchirures du périnée peut s'avérer assez complexe en raison des nombreux facteurs en jeu. Au début, il y a la phase inflammatoire, qui va du jour de la blessure jusqu'au quatrième jour, pendant laquelle le corps réagit à la blessure. Pendant cette phase, la zone devient enflammée et rouge car le sang et les fluides corporels s'accumulent pour lancer le processus de guérison. Vient ensuite la phase proliférative, qui dure du quatrième au quatorzième jour. Enfin, la phase de remodelage commence, et dure du quatorzième jour jusqu'à un an, voire plus. Au cours de cette étape, les tissus nouvellement formés se renforcent et mûrissent, ce qui confère de la solidité à la plaie cicatrisée. La cicatrisation des plaies est un processus complexe qui implique toute une série de types de cellules, de facteurs de croissance et de processus tels que l'inflammation, la migration cellulaire, la formation et le remodelage des tissus. Toute perturbation peut entraîner une altération de la cicatrisation ou des complications au niveau de la plaie.
Plusieurs facteurs peuvent favoriser le processus de cicatrisation d'une déchirure périnéale, assurant ainsi un rétablissement rapide et efficace. Pour commencer, le maintien de la propreté de la plaie prévient les infections qui peuvent retarder le processus de guérison. Pour ce faire, il faut changer fréquemment les serviettes hygiéniques et laver la zone à l'eau tiède. Une alimentation équilibrée est également cruciale. Les protéines et les vitamines, en particulier la vitamine C et le zinc, favorisent la réparation des tissus. La gestion de la douleur est cruciale non seulement pour le confort mais aussi pour faciliter la mobilité.
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Un élément crucial des soins infirmiers et de la profession de sage-femme est la compréhension et l'identification des symptômes de complications telles que les infections des déchirures périnéales. Bien qu'un certain degré d'inconfort soit normal pendant le processus de guérison, les indications d'une éventuelle infection doivent être traitées le plus rapidement possible. Il est essentiel que le patient et le soignant reconnaissent les signes d'infection afin que les mesures appropriées puissent être prises sans délai. La reconnaissance et le traitement à temps des infections des déchirures périnéales sont non seulement essentiels pour accélérer la guérison, mais ils jouent également un rôle crucial dans la prévention des complications possibles telles que la formation d'abcès, la déhiscence de la plaie (réouverture de la déchirure) et, dans les cas graves, l'infection systémique ou même la septicémie.
Complications potentielles et soins post-partum
Les soins des déchirures périnéales post-partum sont fondamentaux dans les fonctions d'une infirmière ou d'une sage-femme. Ils jouent un rôle essentiel pour soulager l'inconfort, favoriser la guérison et prévenir les infections chez les nouvelles mamans. La pratique de soins diligents et efficaces réduit le risque de telles complications indésirables.
En plus des complications immédiates, des soins inadéquats de la déchirure périnéale post-partum peuvent entraîner des problèmes de santé à long terme, ayant un impact à la fois sur la santé physique et mentale de la femme.
- Douleur à long terme : Une douleur qui persiste longtemps après la période de cicatrisation normale peut être le signe d'une déchirure mal cicatrisée ou d'une infection chronique.
- Incontinence fécale : Si une déchirure grave qui implique le sphincter anal ne guérit pas correctement, des problèmes de contrôle intestinal à long terme peuvent survenir.
- Dysfonctionnement sexuel : Les déchirures mal cicatrisées peuvent entraîner des rapports sexuels douloureux, ce qui peut avoir des conséquences négatives sur les relations et la santé mentale.
- Prolapsus des organes pelviens : Dans certains cas, un soin inadéquat des déchirures périnéales peut contribuer au prolapsus des organes pelviens, une condition dans laquelle les muscles du plancher pelvien ne peuvent plus soutenir complètement les organes pelviens.
Facteurs de risque de LOSA (Lésions Obstétricales du Sphincter Anal)
Les facteurs de risque de LOSA ont été bien documentés. Le lien de causalité entre épisiotomie et LOSA fait aujourd’hui débat. Certaines études rapportent un lien entre une première LOSA et un risque de récidive tandis qu’une méta-analyse de 2016 conclut que le taux de récidive de LOSA est similaire au taux de premier épisode de LOSA. Après une première LOSA, le risque de récidive au cours d’un futur accouchement est estimé entre 5,4 et 10,2 % . La maladie de Crohn périnéale semble associée à un sur-risque de LOSA alors qu’elle n’est pas associée à ce sur-risque en l’absence de lésion périnéale active ou d’incontinence anale. Ces 2 complications doivent faire l’objet de questions précises auprès des patientes lors d’un interrogatoire dédié car il n’est pas rare que la femme ne se plaigne pas des symptômes soit par honte, soit par méconnaissance de la possibilité d’un traitement, alors même que cela entraine une diminution de la qualité de vie.
La découverte d’une fistule ano-recto-vaginale peut se faire soit fortuitement au cours d’une consultation systématique, soit devant une consultation pour perte de gaz par le vagin. L’évolution de l’incontinence anale, souvent présente initialement est aléatoire. Elle répond à plusieurs facteurs nerveux et musculaires. Notamment, la neuropathie pudendale, secondaire à l’étirement du nerf contribue certainement en partie à l’incontinence et régresse généralement spontanément dans les 6 à 9 mois suivant l’accouchement .
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La prévalence de l’incontinence anale après un accouchement est rapportée dans le tableau 3. Une récente revue de la littérature rapporte un taux d’incontinence anale après LOSA de 38 % sans préciser spécifiquement le recul . La LOSA est elle-même un facteur de risque reconnu d’incontinence anale après un accouchement par voie vaginale . Chez les patientes spécifiquement ayant eu une LOSA, un âge élevé, un IMC élevé et l’utilisation de forceps sont des facteurs de risque d’incontinence anale à long terme . La prévalence de l’incontinence anale augmente significativement après la ménopause dans ce contexte . La présence d’une incontinence anale à moyen ou long terme dépend également du grade de la LOSA puisqu’il a été récemment montré que plus la LOSA est sévère, plus le risque d’incontinence anale est important (de 22,4 à 28,6 % du grade 3a au grade 4) . Par ailleurs, une répétition de LOSA au cours des accouchements successifs augmenterait le risque d’incontinence anale à long terme . 16,5 % chez les femmes ayant eu 2 LOSA . Cette probabilité était encore augmentée lorsqu’il s’agissait d’incontinence aux selles liquides .
Prise en charge des LOSA
Il n’y a actuellement pas de modèle reproductible permettant de prédire l’apparition d’une LOSA et le CNGOF ne recommande pas leur utilisation (accord d’expert). Trois situations doivent cependant retenir l’attention du gynécologue-obstétricien et du proctologue : l’antécédent de LOSA, la maladie de Crohn et la présence de mutilations génitales. Les deux premières causes peuvent faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire avec le gastroentérologue, le proctologue ou le chirurgien digestif. Le cas de la maladie de Crohn sera développé dans le point suivant. Bien que la littérature actuelle ne permette pas de faire de recommandation stricte , l’orientation des modalités de l’accouchement est à diriger en fonction de l’estimation du risque de la femme de présenter une incontinence anale à distance de l’accouchement et en fonction du souhait de la femme elle-même en ce qui concerne l’accouchement. En effet, concernant ce dernier point, une étude de 2013 a évalué les suites d’un accouchement par voie vaginale chez les femmes ayant eu une première LOSA mais ne souhaitant pas de césarienne . Dans cette étude, les auteurs mettaient en évidence un taux d’incontinence anale de 39,4 % dans la population . Concernant le risque d’incontinence anale à plus ou moins long terme en cas de récidive de LOSA, la littérature commence à se développer. Une récente étude randomisée contrôlée française rapporte que l’accouchement par césarienne ne protège pas du risque d’incontinence anale à 6 mois de l’accouchement par rapport à un accouchement par voie vaginale . Ces conclusions sont étayées par d’autres études observationnelles qui concluent que le risque d’incontinence anale n’est pas impacté par le mode d’accouchement .
La maladie de Crohn étant en elle-même un facteur de risque d’incontinence fécale et de LOSA, l’accouchement des femmes atteintes de cette maladie doit probablement être traité de manière spécifique. En effet, dans une étude de cohorte monocentrique française, Mégier et al. rapportent que l’accouchement par voie vaginale est en lui-même un facteur de risque d’incontinence anale à long terme chez la femme atteinte par une maladie de Crohn . Bien que les informations de la littérature restent trop limitées pour émettre des recommandations, une revue systématique de la littérature suggère que la césarienne soit systématiquement proposée aux patientes ayant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin en cas de maladie de Crohn périnéale active ou avec une anastomose iléo-anale . Par ailleurs, le CNGOF publie dans ses recommandations que la maladie de Crohn sans lésion périnéale active n’est pas un facteur de risque de LOSA alors que la présence de lésions périanales est associée avec une augmentation du risque de LOSA de grade 4 .
La prise en charge initiale des LOSA fait l’objet de consensus nationaux bien établis. Les recommandations sont généralement similaires en fonction des sociétés nationales . Ainsi, lorsque la LOSA est diagnostiquée, il est recommandé de réaliser la suture dans des conditions de bloc opératoire. Cette suture doit être effectuée le plus rapidement possible mais il est possible de décaler de 8-12 heures la chirurgie pour avoir une équipe chirurgicale expérimentée, sans que cela n’impacte le pronostic fonctionnel. Aucune technique chirurgicale n’a montré sa supériorité (bout-à-bout vs. passive. Le geste chirurgical devrait être encadré par une antibioprophylaxie (Céphalosporine de 2e génération en dose unique) . Dans le postpartum immédiat, la mise en place d’un traitement laxatif est recommandée par la majorité des sociétés savantes. Toutefois, la qualité de l’agent à utiliser n’est pas définie .
En raison de l’absence de preuves dans la littérature lors de la réalisation des recommandations, le CNGOF ne recommandait pas la réalisation d’une rééducation abdominopérinéale systématique après LOSA. À court terme, il n’y a aucune recommandation concernant la réalisation d’une consultation spécialisée en proctologie à 3-6 mois d’une LOSA mais cette consultation est faisable et acceptable . Elle pourrait permettre, outre d’assurer une information sur les risques à long terme à distance de l’accouchement où les informations sont moins nombreuses, de dépister précocement les femmes ayant une altération de leur qualité de vie en lien avec une incontinence ou une fistule. Pour les femmes asymptomatiques, il n’y a pas de prise en charge spécifique recommandée. Une consultation spécifique de proctologie pourrait être proposée à 3-6 mois. La réalisation d’examens morphologiques systématiques ne permet pas de prédire une éventuelle complication, ni d’entrainer une prise en charge dans l’état actuel de nos connaissances. Par ailleurs, en cas de réalisation d’une échographie anale systématique, le risque de découvrir une LOSA résiduelle est d’environ de 64 à 86 % mais il n’y a, à ce jour, aucune indication de réparation prophylactique chez la femme asymptomatique. À distance, il est important de rappeler que le symptôme doit être recherché systématiquement au cours de consultation non dédiée car il donne rarement lieu à une plainte ou une consultation spécifique.
La prise en charge initiale des deux complications est identique quel que soit le diagnostic évoqué. Ainsi, une consultation spécialisée avec un interrogatoire complet doit être réalisée. Il est important de bien préciser les troubles et leur retentissement dans la vie quotidienne. Le praticien peut s’aider des scores d’incontinence de type score de Saint Mark et des scores de qualité de vie de type Fecal Incontinence quality of Life score pour évaluer le retentissement sur la vie quotidienne et l’évolution en fonction de la prise en charge. En cas de suspicion de fistule ano-vaginale, les examens d’imagerie peuvent être pris à défaut en raison du trajet qui est court et direct . Dans ces conditions, l’examen clinique sous anesthésie générale reste à privilégier.
En cas de découverte d’une fistule ano-recto-vaginale, un traitement chirurgical est généralement recommandé à distance de l’épisode aigu. En l’absence de cicatrisation spontanée, il est recommandé d’effectuer une échographie des sphincters anaux (voie périnéale ou voie transanale). En cas de persistance d’une lésion sphinctérienne significative, l’intervention de Musset avec reconstruction sphinctérienne est recommandée. En l’absence de lésion sphinctérienne significative, un lambeau d’abaissement muqueux rectal peut être recommandé . L’échec du traitement chirurgical initial doit faire discuter la réalisation d’un lambeau de Martius . La stomie n’est pas recommandée car elle n’augmente pas les chances de cicatrisation de la fistule. Il n’y a pas de recommandation spécifique à la prise en charge de l’incontinence anale du postpartum. Les principes sont les mêmes que dans la prise en charge de l’incontinence anale tout venant, à la différence que le diagnostic est à ce moment-là posé précocement, et donc chez une femme jeune, généralement insérée dans la vie active. En cas d’incontinence anale, la première étape consiste à améliorer la consistance des selles (laxatifs de lest) et de favoriser la vidange rectale par un laxatif par voie rectale. Dans le cas de l’incontinence anale après LOSA, la sphinctéroplastie garde une place de choix, notamment chez les patientes ayant une incontinence fécale .
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