Le grand pectoral, un muscle large situé à l'avant de la poitrine, joue un rôle essentiel dans les mouvements de l'épaule. Une rupture du grand pectoral survient lorsque ce muscle est endommagé ou déchiré, souvent au niveau de son insertion sur l’humérus. Cette blessure, autrefois considérée comme rare, est de plus en plus fréquemment observée, notamment dans le contexte sportif.
Anatomie et Fonction du Grand Pectoral
Le muscle grand pectoral est de forme triangulaire et s’étend du thorax à l’humérus (l’os du bras). Il appartient aux muscles moteurs de l’épaule et se divise en deux parties qui débutent au niveau du creux axillaire et se retrouvent sur pratiquement toute la face avant du thorax. Les grands pectoraux sont des muscles dont le rôle principal est le rapprochement du bras le long du corps (soit en adduction, soit en antépulsion). Les mouvements induits par les pectoraux seront différents en fonction du positionnement des bras ou du buste. Les petits pectoraux, situés sous le grand pectoral, sont très investis dans la respiration et la stabilisation des bras.
De récents travaux anatomiques ont permis de mieux comprendre la structure complexe du grand pectoral et d'affiner les décisions thérapeutiques. Selon la vision anatomique classique, les trois faisceaux du grand pectoral (claviculaire, sternal et abdominal) se rejoignent et fusionnent en formant un tendon. Cependant, une distinction importante doit être faite entre :
- Le tendon deltopectoral (TDP) : Il correspond au tendon du faisceau claviculaire. Il ne participe pas directement à la constitution du tendon du grand pectoral qui s’insère sur l’humérus. Il est de petite taille, oblique vers le bas et vers l’humérus et rejoint le tendon du deltoïde.
- Le tendon du grand pectoral (TGP) : Il provient des faisceaux musculaires sternaux et abdominal. C’est en fait le véritable tendon du grand pectoral, et celui qui est véritablement exposé au risque de rupture. Il est beaucoup plus volumineux que le TDP, il mesure environ 30 mm de long sur 45 mm de haut sur 2 mm d’épaisseur.
Cette distinction est cruciale, car elle explique pourquoi, dans la plupart des cas de rupture du grand pectoral, le faisceau claviculaire reste intact.
Causes et Mécanismes de la Déchirure
Les déchirures et ruptures du grand pectoral et de son tendon sont des événements traumatiques violents entraînant des douleurs brutales et importantes, un hématome, une déformation du muscle et de la paroi thoracique et une nette perte de force au niveau de l’épaule. Les sports les plus à risque sont la musculation, le CrossFit, les sports de combat avec lutte (Jujitsu, judo, lutte), les sports collectifs de contact (rugby).
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Le mécanisme traumatique typique se produit en musculation en fin de phase excentrique lors du développé couché, lorsque la barre est au plus bas sur le torse juste avant sa remontée. La rupture du tendon peut être très spectaculaire et dangereuse car elle peut faire lâcher la barre si la charge est très importante. Cela peut également se produire lors des dips, en particulier lestés, ou lors de tout exercice mettant de la contrainte sur les pectoraux. Dans les sports de combat en corps à corps (judo, lutte, jujitsu) ou au rugby, cela arrive souvent sur des clés ou des tractions fortes de l’épaule contre résistance.
Il s’agit donc dans tous les cas d’une lésion aiguë avec un traumatisme majeur initial identifié. Il ne faut pas confondre ce tableau clinique avec des douleurs à types de courbature, de DOMS ou d’autres douleurs d’apparition spontanée ou progressive de la région thoracique. Il y a donc très peu de chance qu’une douleur de la région du grand pectoral soit liée à une lésion traumatique du tendon ou du muscle s’il n’y a pas eu d’épisode lésionnel initial spécifique.
Les déchirures du grand pectoral surviennent presque exclusivement lors de la phase excentrique d’un mouvement de poussée, c’est-à-dire lorsque le muscle est étiré sous charge. La rupture du muscle grand pectoral (Pectoralis major) fait le plus souvent suite à un accident sportif où se produit une contraction musculaire trop brutale sur un bras en extension-abduction. La majorité de ces ruptures ou déchirures surviennent au niveau de l’attache du tendon du grand pectoral sur l’humérus. Dans la plupart des cas, la rupture est totale. Les ruptures partielles sont beaucoup plus rares.
Symptômes et Diagnostic
Le patient lors de l’accident ressent le plus souvent un craquement net et parfois audible de la partie antérieure de l’épaule avec une perte immédiate de force. Dans certains cas le ressenti peut-être moins brutal avec sensation de déchirement progressif. Dans les suites immédiates la douleur est souvent très importante avec impossibilité de se servir de son épaule que l’on soutient avec une écharpe ou un gilet d'immobilisation. Dans les heures et les jours qui suivent, on peut visualiser un œdème diffus du grand pectoral avec très souvent un hématome parfois extrêmement volumineux sur tout le muscle grand pectoral. L’hématome peut cependant être parfois beaucoup plus discret sur le bras en regard du biceps.
Lors d'une consultation aux urgences ou chez votre médecin il est fréquent que le diagnostic ne soit pas posé immédiatement et que le traitement se résume à une immobilisation et un traitement antalgique simple. Les premiers diagnostics évoqués sont souvent une luxation ou subluxation gléno-humérale antérieure de l’épaule ou une rupture du tendon du biceps. Le bilan radiologique est toujours normal et les examens complémentaires (échographie et IRM) peuvent ne pas être contributifs s’ils ne se focalisent pas sur la recherche de cette lésion.
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L’examen clinique initial est difficile et peut être aspect trompeur et faussement rassurant car la déformation du grand pectoral et de la paroi axillaire antérieure comme on peut la voir sur des photos du site n’est pas immédiate. Dans un premier temps l’œdème et l’hématome peuvent masquer cet aspect. Ce n’est que dans un second temps, après drainage et rétraction musculaire qu’on peut l’observer.
Le diagnostic de certitude nécessite une échographie ou mieux encore une IRM qui révéleront cette déchirure du grand pectoral. Cette lésion peut souvent passer inaperçue responsable d’un retard thérapeutique. L’échographie est souvent suffisante pour confirmer le diagnostic, à condition qu’elle soit réalisée par un praticien expérimenté.
Classification des Ruptures du Grand Pectoral
Les ruptures du grand pectoral se classent selon leur localisation et leur gravité :
- Lésions du tendon deltopectoral (TDP) : Elles ne sont jamais isolées et accompagnent dans les 20 % restants les ruptures du TGP.
- Rupture du tendon du grand pectoral (TGP) : Cette lésion peut se produire sur toute la longueur du TGP. Dans ces trois cas, la rupture du TGP est le plus souvent complète entraînant la rétraction brutale du muscle. Le potentiel de cicatrisation est mauvais car la rétraction musculaire fait que les deux moignons du tendon rompus ne sont pas en contact et ne pourront pas cicatriser correctement.
- Lésion à la jonction musculo-tendineuse : Cette lésion est située dans le muscle mais très proche du début du tendon. Elle implique souvent un volume musculaire important. Cette lésion est plus difficile à réparer chirurgicalement, car il n’y a pas de grosse structure tendineuse ou conjonctive à réinsérer.
- Lésion intramusculaire : Cette lésion est dans la masse musculaire plutôt qu’au niveau du tendon. Plus cette lésion est médiale et proche du sternum, moins elle sera grave. Elle n’est jamais chirurgicale car sa gravité est modérée avec bon potentiel de cicatrisation.
Traitement
Le traitement des déchirures du grand pectoral dépend de plusieurs facteurs, notamment la gravité de la rupture (totale ou partielle), l'âge du patient, son niveau d'activité et ses objectifs fonctionnels.
Traitement Conservateur
Les ruptures partielles aiguës sont quant à elles traitées efficacement avec ou sans chirurgie. À nouveau le traitement dépendra de l’âge du patient, de sa demande fonctionnelle et sportive. Les ruptures partielles chroniques peuvent être traitées chirurgicalement avec de bons résultats après l’échec des mesures thérapeutiques conservatrices appliquées au contexte aigu.
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Le traitement conservateur peut inclure :
- Repos : Éviter les activités qui sollicitent le muscle pectoral.
- Glace : Appliquer de la glace sur la zone touchée pour réduire l'inflammation et la douleur.
- Compression : Utiliser un bandage compressif pour limiter l'œdème.
- Élévation : Maintenir le bras élevé pour favoriser le drainage de l'œdème.
- Médicaments : Prendre des analgésiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour soulager la douleur et l'inflammation.
- Physiothérapie : Commencer un programme de rééducation progressive pour restaurer la force et la mobilité du muscle pectoral.
Traitement Chirurgical
En cas de rupture totale ou partielle grave chez un patient sportif et/ou jeune, le traitement est incontestablement chirurgical et consiste en une réinsertion du grand pectoral suivi d’une immobilisation stricte pendant 4 semaines coude au corps puis d’une rééducation de 3 à 6 mois. En effet, sans réparation la faiblesse musculaire va devenir permanente et handicapante. Le résultat fonctionnel est excellent et la reprise du niveau sportif antérieur tout à fait envisageable. Lorsqu’une rupture complète du TGP est diagnostiquée, une intervention chirurgicale est recommandée, avec un taux de succès élevé.
Une courte incision (5 à 7 cm) sera réalisée dans la région delto-pectorale. Le muscle rompu et son tendon seront repérés pour ensuite être refixés à leur attache d’origine sur l’humérus par l’intermédiaire de points et de suture. L’intervention sera suivie d’une immobilisation stricte pendant 4 semaines coude au corps puis d’une rééducation de 3 à 6 mois.
Prévention
Pour prévenir les déchirures du grand pectoral, il est recommandé de :
- Évitez les efforts trop intenses et non échauffés.
- Étirez-vous régulièrement.
- Concernant les exercices de développé-couché particulièrement à risque, ne pas trop descendre la barre surtout si vous avez une cage thoracique peu développée.
- Adopter une technique d'exercice appropriée.
- Augmenter progressivement la charge lors des exercices de musculation.
- Échauffer correctement les muscles avant l'activité physique.
- Être attentif aux signaux de douleur et de fatigue.
Conclusion
La déchirure du grand pectoral est une blessure encore mal connue, mais qui semble devenir plus fréquente avec l’essor des sports de force comme le Powerlifting, le CrossFit ou encore le Street lifting. Malgré l’aspect et les circonstances parfois évidentes de cette blessure, son diagnostic et sa prise en charge sont souvent peu satisfaisants pour les patients. En conclusion, la rupture du grand pectoral est une blessure sérieuse nécessitant une attention médicale spécialisée. À Marseille, Aubagne et dans la région PACA, les patients bénéficient de l’expertise de chirurgiens spécialisés dans le traitement de ces lésions. Les déchirures du grand pectoral sont des blessures qui nécessitent une prise en charge adaptée et rapide. Si la chirurgie offre de bons résultats pour les ruptures tendineuses, les lésions musculaires posent encore des questions sur la meilleure approche thérapeutique.
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