L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et les infections sexuellement transmissibles (IST) représentent un enjeu majeur de santé publique. Cet article vise à fournir une information complète sur ces sujets, en abordant les modes de transmission, les méthodes de prévention, les options de dépistage et les traitements disponibles.
VIH et SIDA : De l'Infection au Syndrome
Le VIH est un rétrovirus qui infecte les cellules immunitaires, notamment les lymphocytes T CD4+, en utilisant leur machinerie pour se multiplier et se diffuser dans l'organisme. Dès le début de l'infection, le virus s'accumule et forme des réservoirs de virus "dormants" qui persistent à vie. En l'absence de traitement, le VIH entraîne la disparition des lymphocytes T CD4, nécessaires au bon fonctionnement du système immunitaire.
Le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) est le stade le plus avancé de l'infection à VIH. Sans traitement, il apparaît entre 5 et 10 ans après l'infection et se caractérise par l'apparition de certains cancers et d'infections opportunistes.
Si aucun traitement n’est suivi, le syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) apparaît environ sept ans après l’infection par le VIH. A cause de cela, les personnes infectées peuvent développer sur le long terme des maladies dites « opportunistes ». On qualifie ainsi ces maladies car elles sont causées par des micro-organismes habituellement inoffensifs pour les personnes dont le système immunitaire fonctionne normalement.
Les symptômes de l’infection par le VIH évoluent selon le stade de la maladie. Dans les premières semaines, la personne infectée peut rester asymptomatique ou bien développer les symptômes d’une phase appelée primo-infection. Après la primo-infection, débute une phase asymptomatique qui peut durer plusieurs années. Durant cette phase, le virus est présent et les personnes infectées restent contagieuses. Il peut aussi se transmettre de la mère à l’enfant.
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Transmission du VIH
Le VIH peut se transmettre par :
- Voie sexuelle : Pénétration (anale ou vaginale) lors d'un rapport sexuel non protégé. Le risque de contamination varie selon le type de rapport, la présence d'autres IST, la charge virale de la personne porteuse du VIH et l'état de la muqueuse génitale.
- Voie sanguine : Injection de drogues avec des aiguilles ou des seringues contaminées par le sang d'une personne porteuse du virus.
- Transmission mère-enfant : De la mère porteuse du virus à son enfant au cours de la grossesse, de l'accouchement et de l'allaitement.
Le VIH peut se transmettre par le contact étroit et non protégé avec certains liquides biologiques d’une personne infectée : le sang, le lait maternel, le sperme et les sécrétions vaginales.
Le risque de transmission à un tiers existe dès le stade précoce de l’infection et persiste tant que la personne vivant avec le VIH n’est pas traitée de manière efficace. Le risque de transmission disparaît quand la charge virale, c’est-à-dire le nombre de copies du virus retrouvé dans un millilitre de sang, est contrôlée et devient indétectable. Le risque réapparaît si le traitement est interrompu et que la charge virale ré-augmente.
Dépistage du VIH : Un Enjeu Crucial
Le diagnostic de l’infection par le VIH est posé par un examen sanguin de dépistage. Ce test est généralement réalisé la suite d’un comportement à risque (rapport sexuel sans protection, échange de seringues…) ou lorsqu’apparaissent certains symptômes.
En France, le diagnostic d’une infection par le VIH passe par l’utilisation d’un test sanguin dit « de 4e génération », réalisé en laboratoire d’analyses. Il associe la recherche des anticorps contre le VIH‑1 et le VIH‑2 et celle d’une protéine associée au virus, l’antigène P24. En cas de suspicion d’infection très récente (moins de 3 semaines), la recherche directe du virus est possible.
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Il existe plusieurs techniques de dépistage :
- Tests en laboratoire : Réalisés avec une prescription médicale ou directement dans les laboratoires d'analyse médicale sans ordonnance (dépistage sérologique direct sans prescription).
- Tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) : Effectués à partir d'une goutte de sang, avec un résultat en quelques minutes.
- Autotests : Disponibles en pharmacie, ils permettent de se dépister seul à domicile à partir d'une goutte de sang ou de la salive.
Dans les CEGIDD (ex CDAG/ CIDDIST), le test est anonyme, confidentiel et gratuit. Vous vous rendez dans un centre, où vous êtes reçu par un médecin. Après évaluation de vos pratiques et de vos prises de risque, le médecin vous prescrira un test pour le VIH, mais aussi contre les autres IST ou les hépatites B et C. Une ou un infirmier-e réalise ensuite votre prise de sang et vous indique la date à laquelle vous pourrez venir chercher vos résultats, de quelques jours à une semaine. C’est un médecin du CEGGID qui vous communique sur place vos résultats.
Un diagnostic souvent trop tardif en France, En 2022, 43 % des diagnostics étaient tardifs, réalisés chez des personnes dont l’immunité était déjà altérée (avec moins de 350 T CD4 par mm³), dont 28 % avaient même déjà atteint le stade avancé de l’infection (avec moins de 200 T CD4 par mm³). Roingeard
Traitements et Prise en Charge du VIH
Actuellement, aucun traitement ne permet d’éliminer complètement le VIH de l’organisme. Les meilleurs d’entre eux permettent aux personnes séropositives de bloquer la multiplication du VIH, et ainsi de garder un système immunitaire opérationnel. Chez la grande majorité des patients, les médicaments de nouvelle génération permettent une vie normale s’ils sont administrés précocement après l’infection. Des effets secondaires à long terme (prise de poids, inflammation…) ne sont toutefois pas à exclure. Pour tous les patients, il est recommandé d’initier le traitement au plus tôt suite à l’infection. Cela permet de garder le système immunitaire le plus intact possible tout en limitant le risque de transmission du VIH. C’est ainsi que l’espérance de vie d’une personne séropositive sous traitement peut se rapprocher de celle de la population générale.
Le traitement de référence en cas d’infection par le VIH est une thérapie antirétrovirale qui associe deux ou trois médicaments antirétroviraux (ARV), voire plus. Aucun traitement ne permet aujourd’hui de guérir l’infection, mais cette multi-thérapie empêche la réplication du virus dans l’organisme.
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En France, la multi-thérapie antirétrovirale est recommandé dès le diagnostic, quel que soit le stade de l’infection. Elle permet de rendre la charge virale indétectable dans le sang et les sécrétions génitales, réduisant ainsi le risque de transmission du virus à un tiers : une personne dont la charge virale est indétectable dans le sang est aujourd’hui considérée comme non contaminante, que ce soit par voie sexuelle ou par voie materno-fœtale. Ce traitement permet en outre au système immunitaire de se renforcer, diminuant ainsi le risque de complication sévère (infections opportunistes, cancers).
Toutefois, malgré leur efficacité, les traitements disponibles ne permettent pas d’éliminer les réservoirs de virus constitués dans certaines cellules immunitaires au cours des premiers jours de l’infection. Le traitement doit donc être poursuivi à vie pour contrôler durablement l’infection.
Globalement, une prise en charge très précoce garantit un bon contrôle de l’infection : lorsque le traitement est démarré suffisamment tôt et que le taux de T CD4 est restauré, l’espérance de vie semble équivalente à celle de la population générale, dans la limite du recul dont disposent les experts à ce jour.
Traitement Post-Exposition (TPE)
En cas de rupture, de glissement, de non-utilisation de préservatif, de blessure ou de coupure avec un objet souillé de sang ou de sperme, de partage du matériel d’injection de drogues, vous pouvez suivre un traitement post-exposition (TPE) qui peut vous éviter d'être infecté par le VIH. On l'appelle aussi parfois "traitement d'urgence" ou "traitement prophylactique".
Le traitement d’urgence consiste en une prise d’une trithérapie pendant un mois afin d’empêcher l’éventuelle contamination en bloquant immédiatement la réplication du VIH. En cas d’exposition ou de crainte sur une prise de risques, vous pouvez déjà contacter Sida info service. Une fois aux urgences, inutile de donner les détails à l’accueil : évoquez un accident d’exposition au VIH (et le délai) et cela doit suffire à voir un médecin rapidement, 24 h/24. Si cela est possible, il est préférable de venir avec votre partenaire, ce qui facilitera pour le médecin l'évaluation du risque pris.
Après la consultation avec un médecin, un kit contenant un médicament anti-VIH pour 2 à 4 jours, est délivré si le médecin urgentiste estime le risque suffisant. Quelques jours plus tard, vous retournez en consultation : un médecin spécialiste du VIH réévalue alors le bienfondé du traitement (résultats des premières analyses) et la façon dont vous le supportez.
Le TPE est d’autant plus efficace que ce traitement est commencé très tôt : si possible dans les 4 heures suivant l'exposition au risque, et de préférence avant 24 heures et au maximum dans les 48 heures.
Prévention : Une Approche Combinée
La prévention passe en premier lieu par des mesures empêchant la transmission du VIH. Il existe plusieurs outils éprouvés pour se protéger et protéger nos partenaires de l’infection par le VIH. Selon le moment, les pratiques sexuelles, leur fréquence… un outil pourra être préféré ou plus adapté que l'autre.
Prévention : plusieurs outils pour une prévention combinée, Le port du préservatif lors de rapports sexuels, la désinfection de matériel contaminé ou encore l’emploi de matériel à usage unique pour les usagers de drogues sont d’excellents moyens de prévention. Les antirétroviraux utilisés chez les personnes exposées viennent compléter l’arsenal de ce qu’on appelle la prévention combinée.
Le Préservatif
Le préservatif est le moyen de prévention le plus répandu et reste la méthode de base pour se protéger et protéger les autres du VIH et des autres IST. Le préservatif est le seul moyen de se protéger contre la plupart des IST.
Un préservatif, ce n’est qu’un « bout de latex », mais bien l’utiliser ne s’invente pas, et nombreux sont celles et ceux qui le positionne mal.
Le préservatif interne (ou Fémidom) est une gaine souple et large en polyuréthane. Il est doté d’un anneau souple à chaque extrémité. Ne l’appelez pas préservatif féminin, puisqu’il peut être utilisé par des hommes gays lors de rapports anaux. Il présente l’avantage de pouvoir être mis en place plusieurs heures avant l’acte sexuel.
L’utilisation d’un lubrifiant (ou gel) à base d’eau est toujours recommandée. Il améliore le confort lors du rapport sexuel, facilite la glisse et donc réduit considérablement le risque de déchirement du préservatif. Le lubrifiant se trouve en pharmacie, parapharmacie et dans les supermarchés. N’utilisez jamais de produits gras tels que le beurre, les produits solaires, la vaseline et crèmes diverses. Cela glisse certes, mais cela altère les propriétés protectrice de la capote : soit ils abîment les préservatifs, augmentent les risques de rupture ou les rendent poreux. Pour ceux qui veulent encore plus de « glisse », notamment pour la sodomie, il existe également les gels à base de silicone. Un excellent lubrifiant, mais plus cher et à doser avec parcimonie.
Traitement comme Prévention (TasP)
On le sait aujourd’hui, quand on est séropositif-ve, la trithérapie est un outil préventif aussi efficace que le préservatif. C'est ce qu'on appelle le traitement comme prévention ou TasP (“treatment as prevention“ en anglais).
L’efficacité des traitements sur le virus le rend indétectable : il ne subsiste qu’une quantité extrêmement faible du VIH dans le sang ou le sperme, insuffisante pour provoquer une infection. Dès lors, même lors d’un rapport sexuel non protégé par un préservatif, la personne séropositive n’a aucun risque de contaminer son-sa partenaire séronégatif-ve.
En cas de couple ouvert, le dépistage des IST doit être encore plus fréquent si on choisit cette stratégie, et ce afin de réduire les risques de transmission au minimum.
Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP)
La PrEP, qui signifie Prophylaxie Pré-Exposition est une stratégie de réduction du risque de contracter le VIH basée sur l’utilisation d’un médicament antirétroviral à prendre au cours d’une période d’exposition à un risque de contamination.
La PrEP est un traitement antirétroviral pris pour éviter d’être infecté par le VIH. Elle est destinée aux personnes séronégatives, avant une exposition au virus. Ce mode de prévention est très efficace, les rares échecs de la PrEP étant presque toujours liés à des défauts d’observance du traitement ou à son arrêt prématuré.
La PrEP peut être prise quotidiennement (un comprimé par jour) ou « à la demande ». Dans ce dernier cas, il faut prendre deux comprimés entre deux heures et 24 heures avant le rapport sexuel à risque et un comprimé par jour les deux jours suivants. L’efficacité de la prise à la demande a été montrée dans les études ANRS IPERGAY et ANRS Prévenir (voir encadré). Une forme injectable de la PrEP, qui ne nécessite d’être injectée qu’une fois toutes les huit semaines, devrait prochainement être disponible en France.
La PrEP peut être proposée à toute personne active sexuellement qui peut en avoir besoin. Elle est prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. Depuis 2021, elle peut être prescrite après un bilan biologique par tout médecin exerçant en ville ou à l’hôpital. Elle est assortie d’un suivi réalisé tous les trois mois. Elle ne protège pas des autres infections sexuellement transmissibles (IST), mais un dépistage régulier et systématique du VIH et des autres IST est réalisé dans le cadre de ce suivi régulier.
Si vous souhaitez augmenter votre protection contre le VIH, vous pouvez discuter de la PrEP avec votre médecin généraliste qui vous aidera à décider si c’est une protection adaptée.
Vaccins contre les IST
Il existe des vaccins contre certaines IST : l’hépatite B et les HPV. Pour les hommes gays et bisexuels, il est également recommandé de se faire vacciner contre l’hépatite A et la variole B (ou Mpox).
Le vaccin contre l’hépatite B est recommandé chez toutes les personnes ayant des partenaires multiples mais pas seulement. Le vaccin contre le HPV est recommandé pour les jeunes filles et garçons de 11 à 14 ans et en rattrapage entre 15 et 19 ans. Les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes peuvent se faire vacciner jusqu’à l’âge de 26 ans.
Infections Sexuellement Transmissibles (IST)
Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont très fréquentes et peuvent concerner toutes les personnes qui ont ou ont eu une activité sexuelle. Même si certaines IST se soignent, le mieux est d’éviter d’être contaminé.
Les IST se transmettent aussi lors des fellations, c’est pourquoi il est conseillé d’utiliser un préservatif externe pour cette pratique. Si vous n’utilisez pas de préservatif pour les fellations, vous pouvez appliquer ces quelques conseils pour limiter les risques de transmission : ne pas recevoir de sperme dans la bouche ; ne pas se brosser les dents juste avant ou après avoir pratiqué du sexe oral car le brossage peut abîmer les gencives et faciliter le passage des bactéries. Si vous avez des plaies dans la bouche, il est préférable d’éviter de réaliser des fellations.
Dépistage des IST
Parfois, même en se protégeant avec un préservatif, il est possible de transmettre ou d'attraper une IST. C'est la raison pour laquelle il est important de se dépister régulièrement pour pouvoir être soigné si besoin.
Le seul moyen de savoir si vous avez une IST est de vous faire dépister. Se faire dépister permet d’être rapidement pris en charge et traité si nécessaire. C’est important pour éviter que l’infection n’entraîne des complications. Se faire dépister permet aussi de protéger ses partenaires en évitant de leur transmettre le virus.
Il est important de faire un dépistage dans les situations suivantes : au moindre doute ; vous souhaitez arrêter le préservatif avec votre partenaire (faites-vous alors dépister tous les deux pour toutes les IST) ; vous avez plusieurs partenaires : dans ce cas, faites-vous dépister au minimum une fois par an et tous les trois mois si vous êtes un homme avec des partenaires masculins ; vous projetez une grossesse ou vous êtes enceinte. Le dépistage chez les deux partenaires permettra d’éviter des complications pendant la grossesse ; vous avez eu un rapport non protégé par un préservatif ou le préservatif a craqué ; votre partenaire ou un ex-partenaire a une IST ; vous avez des symptômes ; vous n’avez jamais fait de dépistage des IST dans votre vie.
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