L'article explore le lien complexe entre le pourcentage d'avortements et la détection d'anomalies génétiques, en s'appuyant sur des études et des pratiques médicales. Il aborde l'évolution du diagnostic prénatal, les facteurs influençant la décision d'interrompre une grossesse en cas d'anomalie fœtale, et les implications éthiques et sociétales de ces pratiques.
Évolution du Diagnostic Prénatal et Cadre Législatif
Le diagnostic prénatal a connu une évolution significative depuis ses débuts dans les années 1960 avec l'amniocentèse et la découverte de l'anomalie chromosomique du mongolisme. Les pratiques se sont modifiées au fil du temps avec la précision croissante des échographies, le développement de la biologie moléculaire et des techniques de cytogénétiques, permettant un diagnostic de plus en plus précoce. En France, les activités de diagnostic prénatal sont réglementées par la loi du 29 juillet 1994, qui a créé des Centres Multidisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CMDP) agréés. Cette loi définit le diagnostic prénatal comme « les pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité ».
Quelques faits notables marquent l’évolution des pratiques prénatales depuis ces années récentes. Les ponctions de sang fœtal, les cordocentèses, dans la veine ombilicale, sont devenues très rares. Elles exposent à des accidents de souffrance fœtale aiguë ou de mort fœtale. Elles ont surtout été supplantées par l’amniocentèse, bien moins risquée, et devenue plus informative grâce à la biologie moléculaire qui identifie en 24 heures avec la PCR, polymerase chain reaction, les virus tératogènes ou le toxoplasme. Le caryotype rapide qui se faisait en 48 heures sur les lymphocytes du sang fœtal, s’obtient maintenant dans les mêmes délais sur les fibroblastes du liquide amniotique, par la technique de Fluorescence avec Hybridation In Situ, la FISH. Les biopsies de trophoblastes avaient suscité de très vives réserves à cause d’amputations des membres de l’embryon, attribuées à des remaniements vasculaires sur le trophoblaste, quand elles étaient effectuées avant 9 semaines. Un peu plus tardives, elles sont devenues plus sûres et plus souvent utilisées. Les avortements iatrogènes n’y sont pas significativement plus fréquents qu’après l’amniocentèse, autour de 0,6-0,8 %. Singularité de la France, la loi autorise l’IMG jusqu’au terme théorique de la grossesse. Au-delà de 3 mois, les IMG se pratiquent non plus par aspiration, mais par médicaments, un médicament antagoniste de la progestérone, la mifégyne ou RU 486 et un médicament analogue de la prostaglandine E1, le misoprostol ou Cytotec. Elles consistent alors en de véritables accouchements. Au-delà de quatre mois et demi, 22 semaines, l’enfant risque de naître vivant. L’infanticide bien sûr est illégal et pour se prémunir contre une naissance vivante, l’assurance doit être acquise avant le début de l’IMG que le fœtus a cessé de vivre. Le fœticide se pratique pour une IMG sur quatre, sous échographie, par ponction intra cardiaque d’un produit anesthésique d’abord, d’un médicament cardiotoxique ensuite.
Indications et Complexité des Interruptions Médicales de Grossesse (IMG)
Corollairement, les interruptions médicales des grossesses sont devenues plus fréquentes, mais aussi d’indication plus complexe, dépassant les certitudes factuelles de diagnostics établis pour mener vers des choix souvent douloureux face à une simple conjonction de risques. Les propositions d’interruption médicale de la grossesse sont simples à établir pour les malformations patentes. Pour un mongolisme, comme pour les autres trisomies, si les parents la souhaitent, l’IMG est proposée et presque toujours acceptée. Il en va de même pour les non fermetures du tube neural avec paraplégie et engagement du cervelet, pour les hydrocéphalies, pour les anencéphalies. Ces enfants n’ont aucune chance de survivre ou d’accéder à une vie acceptable. Aucun traitement ne peut les y conduire.
Elles deviennent incertaines pour les anomalies qui témoignent seulement d’un risque mal prévisible. La discussion est simple pour les anomalies patentes. Parfois la malformation pourrait se traiter mais le prix humain du traitement, son coût de souffrances et ses sommes d’incertitudes, permettent d’hésiter. Il en est ainsi des malformations cardiaques complexes, les hypoplasies du ventricule gauche, de certaines transpositions des gros vaisseaux ou canaux atrio ventriculaires même sans la délétion du chromosome 22 du syndrome de Di George, des grosses hernies diaphragmatiques gauches. Du moins décident-ils alors en connaissance de cause. Voilà leur fœtus à qui l’échographie découvre qu’il manque le corps calleux. Personne ne sait quel enfant se trouvera dans ces vingt pour cent. Personne ne confirmera si tel fœtus dont la vie a été interrompue risquait ce retard mental. Il ne se vérifie pas à l’autopsie. Aux parents de décider s’ils ne retiennent que les vingt pour cent de risque ou s’ils entrevoient les quatre vingt pour cent de chances d’y échapper. Au médecin de les aider, ou, lourde tache, de tenter d’orienter leur choix dans ce qu’il perçoit de leur préférence. Pour certains parents le syndrome de Klinefelter, la formule chromosomique XXY, suppose un risque insupportable pour eux, non tant de stérilité, mais de débilité légère ou moyenne. Pire encore pour le syndrome de l’X fragile, pas tant chez le garçon dont l’atteinte est certaine, mais chez la fille chez qui une répétition excessive des triplets peut engendrer aussi un handicap mental beaucoup moins prévisible. Les agénésies des membres du fœtus posent également, dans un domaine différent, des dilemmes cruels. Quelle est la limite tolérable de la malformation ? Quand il manque un doigt, deux doigts, sûrement pas. Trois doigts, une pince de homard aux extrémités ? Une partie de l’avant bras, une amputation sur un bras et sur l’autre avant bras ? Ou l’agénésie d’un segment de jambe, avec le genou, donc appareillable, ou seulement une partie du genou ? Un enfant naît sans la main gauche. Ses parents ne voient de lui que le reste, tout ce qui est normal et aimable. Quand le diagnostic est fait à cinq mois sur l’échographie, ils exigent qu’on interrompe la grossesse. En cas de refus d’arrêter la grossesse, par chance très rarement, certains parents font planer la crainte sourde d’une dissolution du couple ou même la menace, jamais négligeable, d’un suicide.
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Impact Psychologique et Décisionnel du Diagnostic Prénatal
Même si sa vocation et son rôle essentiel sont de rassurer, le diagnostic prénatal ne se conçoit que si les couples sont dûment informés de ses objectifs ultimes : dépister les malformations du fœtus et éventuellement proposer une interruption médicale de la grossesse. Si pour des raisons personnelles, culturelles ou religieuses, des parents s’opposaient à l’interruption de la grossesse, il serait inutile de s’engager dans des investigations dont ils ne partageraient pas les motivations, sauf parfois pour une meilleure prise en charge de l’enfant malformé qu’ils auraient choisi de mettre au monde. La démarche du diagnostic prénatal ne les surprend donc pas. Elle peut cependant, mais heureusement dans une minorité de cas, les meurtrir. L’annonce de la malformation fœtale en effet les frappe toujours comme un séisme.
La décision, en principe, se prend collectivement au sein de l’équipe multidisciplinaire de diagnostic prénatal. Dans les cas difficiles, elle reste en fait le fruit du colloque singulier entre le couple et son médecin, entre leur confiance et sa conscience.
Dépistage Systématique de la Trisomie 21 et ses Implications
Aucun médecin ne se satisferait de ce qu’une de ses patientes mette au monde un enfant trisomique si elle n’avait pas souhaité le garder. Alors il propose, comme il en a l’obligation, à chaque femme enceinte le test dit HT21 de dépistage de la trisomie 21. Si le seuil de risque de trisomie 21 est calculé comme étant supérieur à 1/250, il est suggéré de recourir à une amniocentèse. Avec ce dépistage systématiquement proposé, le taux des amniocentèses indiquées pour des marqueurs sériques anormaux a beaucoup augmenté. Au terme du dépistage systématique de la trisomie 21, le nombre de fœtus sains qui perdent la vie du fait des conséquences de l’amniocentèse, devient supérieur au nombre de fœtus trisomiques dépistés. Le prix du dépistage paraît lourd pour la collectivité et le diagnostic prénatal plus bénéfique individuellement que collectivement.
Ce test repose de plus en plus sur le calcul informatique du risque de mongolisme fœtal fondé sur l’âge de la mère, son poids, l’épaisseur échographique de la nuque de l’embryon entre 11 et 14 semaines, le terme de la grossesse, enfin les taux d’hormone chorionique gonadotrophine et d’alpha fœto protéine, éventuellement d’œstriol et de la PAPP-A, Pregancy Associated Placental Protein A, mesurés entre 14 et 18 semaines d’aménorrhée. Il était en 2001de 6,5 %-7,5 % et de 35 % pour les femmes du plus de 37 ans. Si l’on ajoute les 5 % d’amniocentèse pratiquées à cause d’une nuque embryonnaire trop épaisse au premier trimestre de la grossesse, les 5 % d’amniocentèses indiquées par une anomalie de l’échographie du deuxième trimestre de la grossesse et les amniocentèses liées aux marqueurs sériques anormaux, on atteint un taux de 16 % d’amniocentèses. Le taux national d’identification des fœtus trisomiques par la combinaison du dépistage sérique et de l’amniocentèse est de 74 %, 312 sur 419.
Alternatives Non-Invasives : L'Essor du Dépistage ADN Fœtal dans le Sang Maternel
Puisque les avantages du diagnostic prénatal se heurtent aux conséquences des examens invasifs qu’il implique, l’amniocentèse, la biopsie de trophoblaste, sources d’avortements induites, l’obstacle pourrait se contourner en cherchant l’information ailleurs que sur le fœtus ou ses annexes, dans le sang de la mère elle même. L’objectif était d’isoler les cellules fœtales filtrant à travers le placenta, les lymphocytes mais surtout les érythroblastes qui contiennent un noyau donc de l’ADN fœtal. Or il est apparu que la cible se trouvait non pas dans les cellules fœtales mais dans le sérum ou le plasma maternel, qui contiennent des quantités de DNA fœtal libre, provenant de la lyse des cellules fœtales et placentaires, dix fois supérieures à celles des noyaux. Ce DNA libre offre déjà un accès fiable à des diagnostics pratiques : l’identification du chromosome Y pour les maladies génétiques liées au sexe, surtout la reconnaissance du génotype D chez des mères Rhésus négatif dont le fœtus risque une incompatibilité par iso immunisation, et de la même façon la mise en évidence des antigènes plaquettaires PLA1 chez des mères PLA négatives dont le fœtus peut souffrir d’une hémorragie cérébrale à l’occasion d’une thrombopénie par iso immunisation plaquettaire.
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Les perspectives d’exploitation du DNA fœtal dans le sérum maternel sont immenses mais elles exigent encore des efforts : rien ne s’oppose en effet à la reconnaissance dans le sérum de la mère des maladies monogéniques dominantes paternelles transmises au fœtus, ou bien à celle d’une double hétérozygotie de la mucoviscidose ou de la drépanocytose. Les maladies monogéniques homozygotes par contre, transmises par chacun des parents avec une mutation identique, ne pourront s’apprécier que par des techniqu.
Anomalies chromosomiques et fausses couches
Les recherches menées dans divers centres mondiaux depuis peu montrent que ces mêmes aberrations constituent également une cause fréquente d'avortement spontané. Ces recherches, qui ont consisté en l'examen systématique de la formule chromosomique des fœtus expulsés spontanément durant le premier trimestre de la grossesse, ont montré dans 40 à 45 % des cas des aberrations chromosomiques telles qu'elles auraient été incompatibles avec la vie ou auraient entraîné chez l'enfant de graves anomalies (mongolisme, syndrome de Turner, etc.). Il semble bien que ce chiffre atteigne 50 à 60 % si l'on ne considère que les avortements des deux premiers mois. L'une des plus importantes statistiques internationales est, à ce titre, celle réalisée par deux chercheurs français, Joëlle et A. Boué, appartenant au laboratoire de la société d'études et de soins pour les enfants poliomyélitiques du château de Longchamp, qui ont examiné depuis 1965 les produits d'avortement spontané des diverses maternités parisiennes, et ont observé à ce jour cent trente anomalies chromosomiques, soit 43 % des cas.
Les fausses couches sont le plus souvent dues soit à des anomalies génétiques de l’embryon, soit à des problèmes de santé de la mère. Dans environ 60 % des cas, et en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse, les fausses couches sont dues à des anomalies de l’embryon qui empêchent son développement normal. Il peut s’agir d’anomalies au niveau des chromosomes (qui se sont mal répartis avant ou après la fécondation) ou d’anomalies du développement embryonnaire (par exemple, au niveau du cœur ou du système nerveux). Parfois, les membranes embryonnaires et le placenta se développent en l'absence d'un embryon. C'est ce que l'on appelle un « œuf clair ». Il est diagnostiqué par échographie ou peut provoquer des symptômes de fausse couche. Dans certains cas, il se résorbe spontanément en entraînant quelques saignements vaginaux discrets.
Le test génétique préimplantatoire d’aneuploïdies (PGT-A)
Le développement du Le test génétique préimplantatoire d’aneuploïdies ou PGT-A est un outil précieux pour déterminer l’état chromosomique des embryons générés par ces techniques avant d’être transférés à l’utérus maternel, évitant ainsi les pertes de grossesse pour causes chromosomiques, et donc en diminuant les taux de fausse-couches et en améliorant les taux d’enfants nés. Le PGT-A, à travers la biopsie de l’embryon, permet de détecter les gains (trisomies) ou les pertes (monosomies) de chaque chromosome en évitant son transfert. Avec l’incorporation récente des techniques de séquençage de masse (NGS) au diagnostic génétique préimplantatoire (PGT-A), et la réalisation de la biopsie de l’embryon au jour 5 ou 6 de son développement, la précision du diagnostic génétique de l’embryon a été améliorée. Par conséquent, la PGT-A est désormais une technique de diagnostic hautement fiable et sûre, couramment utilisée dans les processus de fécondation in vitro.
Étude comparative avec le modèle équin
L’étude de l’avortement chez la jument nous éclaire sur les causes des fausses couches chez la femme Une étude menée à l’université Cornell offre un point de vue novateur sur les causes de la perte de grossesse précoce, tant chez les chevaux que chez les humains. Les chercheurs ont découvert qu’une proportion significative d’avortements chez la jument (42 % au cours des deux premiers mois de gestation) était liée à une anomalie chromosomique appelée triploïdie. Cette recherche apporte des éclairages sur les causes génétiques de l’avortement spontané, avec des implications possibles pour la grossesse chez la femme. L’étude a analysé 256 échantillons de fœtus et de placentas provenant de juments ayant avorté. Les résultats révèlent que la triploïdie, une anomalie où le fœtus possède trois jeux haploïdes de chromosomes, est la cause principale des avortements précoces. Fait intéressant, l’étude montre que les aberrations chromosomiques sont responsables de la majorité des avortements avant 55 jours de gestation. Ces anomalies du nombre de chromosomes contribuent de la même manière à la perte du fœtus tant chez la femme que chez la jument, la triploïdie étant le type de ploïdie dominant au cours de la période clé de l’organogenèse. La gestation chez la jument représente un modèle unique pour étudier la grossesse chez la femme en raison de la similarité entre les génomes du cheval et de l’humain, de durées de développement embryonnaire et de gestation similaires (environ onze mois chez le cheval versus neuf mois chez l’humain) et d’un seul fœtus. Contrairement à d’autres modèles animaux comme les rongeurs, le cheval fournit des données précieuses sur les avortements naturels, notamment lors des six premières semaines de gestation, une période actuellement sous-étudiée en médecine humaine mais cruciale pour le développement de l’embryon. La plupart des fausses couches humaines restent non étudiées en raison du manque de matériel d’étude disponible. En explorant les anomalies chromosomiques responsables des avortements précoces chez la jument et des fausses couches chez la femme, cette étude établit le premier modèle animal véritablement fondé sur des données quantifiées et comparées.
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Facteurs Socio-économiques et Décision d'Avortement
Peu de gens s’interrogent sur les motifs qui poussent une femme à avorter. C’est ainsi qu’à ce jour, plus d’1 milliard d’avortements ont été réalisés dans le monde depuis sa légalisation. En 2008, 44 millions d’avortements avaient été réalisés dans le monde. Si l’avortement était vu au départ comme une issue ultime répondant à une situation désespérée, la réalité des avortements massifs démontre que l’avortement est devenu un moyen commun et fréquent d’éviter une grossesse non prévue. Pourtant, la décision d’avorter est loin d’être anodine. La décision d’avorter s’insère nécessairement dans un contexte sociologique, économique et culturel précis qui influe sur ce recours. Bien que les grossesses désirées arrivent dans de nombreux cas, toutes les femmes se retrouvant dans cette situation ne choisissent pas d’avorter.
Il est intéressant de constater que les femmes en situation économique précaire ont un risque plus élevé d’avoir recours à l’avortement et, de manière répétée. En Suède, 23% des femmes qui avortent sont sans emploi. Les étudiantes sont particulièrement touchées par l’avortement et le phénomène ne cesse d’empirer, on passe de 14,6% à 19% des étudiantes qui ont déjà avorté, entre 1990 et 2011. Les femmes ayant un faible niveau d’éducation ont également fortement recours à l’avortement. Si l’on regarde en France, parmi les femmes qui n’ont pas le niveau bac, 35% ont subi des avortements multiples. Les femmes célibataires en France sont de plus en plus concernées par l’avortement, passant entre 1990 et 2011 de 44,1% à 51,7%. On peut constater que les femmes qui avortent prennent rarement la décision seule mais sont souvent influencées par leur entourage.
Contraception et Avortement : Une Relation Complexe
Le recours à la contraception est considéré par certains comme étant une solution évidente à la diminution des avortements. Dès lors, si l’on s’appuie sur cette thèse, les états dans lesquels le recours à la contraception est important devrait être des états où les avortements sont le moins pratiqués car il y aurait par essence moins de grossesses non désirées. En France où seuls 3% des femmes en âge de procréer n’ont pas recours à la contraception, le taux d’avortement de 15,6 pour 1000 en 2013 dépasse considérablement la moyenne européenne de 12 pour 1000. L’exemple de la Suède est encore plus frappant, avec un taux d’avortement de 20,2 pour 1000 en 2014 et qui ne cesse d’augmenter, bien que le taux de contraception soit de 71,3%. A l’inverse, l’on observe que les pays où le recours à la contraception est peu élevé sont ceux qui sont parvenus à maintenir un faible taux d’avortement, voire même à le réduire. La diminution est d’autant plus forte en Pologne où le taux d’avortement n’est que de 0,09 pour 1000.
Avortement chez la jument
Selon un bilan de l’équipe « Épidémiologie et Plateforme Resumeq » - unité « Physiopathologie et épidémiologie des maladies équines » (PhEED) du laboratoire de santé animale (site de Normandie) de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) portant sur 851 fœtus dont l’autopsie a été réalisée entre 2010 et 2019, en France, par les structures du Réseau national de surveillance des causes de mortalité des équidés (Resumeq), la cause de l’avortement a pu être déterminée dans 81 % des cas, avec la répartition suivante (IEIDC, 2024) : Cause infectieuse (microbe) dans 56 % des cas Cause non infectieuse dans 25 % des cas Cause indéterminée dans 19 % des cas
Selon cette étude (IEIDC, 2024), les bactéries sont de loin les agents pathogènes les plus fréquemment responsables d’avortements (82 % des causes infectieuses). Une placentite macroscopique est visible dans un quart de ces cas. Une quarantaine d’espèces bactériennes ont été isolées en culture pure (seule) ou en association (plusieurs bactéries). Ces bactéries sont pour la plupart commensales (elles vivent naturellement en équilibre, sur ou dans l’organisme, sans causer de nuisance), fécales ou présentes dans l’environnement ; elles peuvent être des pathogènes strictes ou opportunistes. Parmi toutes ces bactéries, Streptococcus zooepidemicus est la bactérie la plus fréquemment isolée (20 % des avortements d’origine bactérienne).
Des infections virales sont identifiées dans 9 % des cas d’avortement d’origine infectieuse, avec très majoritairement les virus de la rhinopneumonie forme abortive, dont l’herpèsvirus de type 1 (identifié sur 38 cas, soit 90 % des virus isolés) et l’herpèsvirus de type 4 (identifié sur 1 cas). 2 cas étaient causés par le virus de l’artérite virale équine.
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