La crise d'asthme chez l'enfant est une situation qui peut susciter de l'inquiétude. Cet article vise à fournir des informations claires et structurées sur la gestion de ces crises, en particulier sur l'utilisation de la Ventoline (salbutamol) comme traitement de première intention. Il s'appuie sur les recommandations actuelles et les meilleures pratiques pour aider les parents et les soignants à agir efficacement face à une crise d'asthme.
Qu'est-ce qu'une crise d'asthme ?
Une crise d’asthme se manifeste par une difficulté respiratoire, souvent expiratoire, qui apparaît soudainement ou progressivement. Cette dyspnée est variable en intensité et s’accompagne d’une obstruction bronchique réversible, soit spontanément, soit après un traitement. Les symptômes typiques incluent des sibilants (bruits respiratoires sifflants) et de la toux. Il est essentiel de reconnaître rapidement ces signes pour intervenir de manière appropriée.
Évaluation de la gravité de la crise
Face à une crise d’asthme, la première étape consiste à évaluer rapidement sa gravité. Cette évaluation permet de distinguer les crises non graves des crises graves, nécessitant des approches thérapeutiques différentes.
Première observation rapide
Une observation rapide, ou « Quick look », en moins de 30 secondes, permet d’évaluer le comportement de l’enfant, sa respiration et sa coloration (CRC). Cette évaluation initiale donne une indication rapide de l’état général de l’enfant.
Évaluation standardisée ABCDE
Après la première observation, le médecin doit procéder à une évaluation standardisée « ABCDE » :
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- A (Airways) : Vérification de la liberté des voies aériennes.
- B (Breathing) : Évaluation de la respiration avec la fréquence respiratoire, le travail respiratoire (signes de lutte), le volume courant (ampliation thoracique) et l’oxygénation (saturation). Si la SpO2 est inférieure à 94%, administrer de l’oxygène au moyen d’un masque à haute concentration (6-10L/min) jusqu’à la mise en place des nébulisations de bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA).
- C (Circulation) : Évaluation de la fréquence cardiaque, de la perfusion périphérique, des pouls, de la pression artérielle et de la précharge.
- D (Disability) : Appréciation de l’état de conscience, en utilisant le score de Glasgow si nécessaire, et recherche de signes d’hypercapnie.
- E (Environment) : Recherche d’un facteur déclenchant (virose, allergène) et, en cas de suspicion d’anaphylaxie, traitement d’urgence par adrénaline IM.
Critères de gravité
Les critères de gravité suivants doivent être recherchés systématiquement :
- État général altéré ou modification du comportement.
- Troubles hémodynamiques.
- Fréquence respiratoire < 16/min ou > 30/min.
- Fréquence cardiaque < 60/min ou > 124/min.
- Diminution ou absence de murmure vésiculaire à l’auscultation.
- Sibilants rares ou absents (à interpréter en fonction du murmure vésiculaire).
- Utilisation des muscles accessoires.
- SpO2 en air ambiant < 95%.
- Score de PRAM ≥ 4.
La présence d’un seul de ces critères suffit à qualifier la crise de « grave ». L’asthme aigu grave (AAG) associe généralement plusieurs signes de gravité et engage le pronostic vital de l’enfant.
Score de PRAM
Le score de PRAM est un outil clinique permettant d’évaluer la gravité de l’asthme chez l’enfant. Il prend en compte la SpO2, l’utilisation des muscles accessoires du cou, le tirage sus-sternal, le murmure vésiculaire et les sibilants entendus lors de l’auscultation. Une utilisation régulière de ce score permet de suivre l’évolution de la crise et l’efficacité des traitements.
Traitement initial : Le rôle de la Ventoline
Les β2-agonistes de courte durée d’action, comme le salbutamol (Ventoline), sont le traitement de référence de première intention. Ils sont efficaces quel que soit l’âge et le niveau de gravité de la crise. La voie inhalée est privilégiée.
Administration par aérosol-doseur avec chambre d'inhalation
Le salbutamol en aérosol-doseur (AD) muni d’une chambre d’inhalation (CI) est aussi efficace que la nébulisation dans les crises d’asthme non graves et moins susceptible de provoquer une hypoxémie ou une tachycardie.
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- Crise non grave : La posologie initiale est de 4 bouffées par prise, à répéter si besoin au bout de 20 minutes.
- Crise grave : La posologie initiale est de 10 à 15 bouffées en extrahospitalier, à répéter au bout de 20 minutes. Il est recommandé de réaliser dès que possible des nébulisations de bronchodilatateurs sous 6L/min d’oxygène (2,5 mg de salbutamol ou terbutaline si poids ≤ 15 kg, 5 mg si poids > 15 kg), à raison de 3 nébulisations en 1 heure.
- Asthme Aigu Grave (AAG) : L’administration de nébulisations de bronchodilatateurs doit être en continu (2 nébulisations successives ou ≥ 4 nébulisations par heure, posologie 10 mg / h si poids ≤ 15 kg, 15mg / h si poids > 15 kg).
Administration par nébulisation
En cas de crise grave, il est recommandé de réaliser des nébulisations de bronchodilatateurs sous oxygène. Les posologies sont les suivantes :
- 2,5 mg de salbutamol ou terbutaline si le poids est ≤ 15 kg.
- 5 mg si le poids est > 15 kg.
Ces nébulisations peuvent être répétées jusqu'à 3 fois en 1 heure. En cas d'AAG, les nébulisations doivent être administrées en continu.
Salbutamol par voie intraveineuse
Le salbutamol IV en dose starter (15 µg/kg) ou en IV continu (posologie initiale à 1µg/kg/min) est recommandé en cas de non levée du bronchospasme malgré l’administration en continu de nébulisations de bronchodilatateurs. Cette approche nécessite une prise en charge en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) ou de réanimation.
Autres traitements associés
Outre la Ventoline, d'autres traitements peuvent être nécessaires pour gérer une crise d'asthme chez l'enfant.
Corticothérapie systémique
La corticothérapie systémique est recommandée d’emblée dans les crises graves. Dans les crises non graves, elle est recommandée en cas de facteurs de risque d’AAG ou en l’absence de réponse thérapeutique à H1. L’administration précoce des corticoïdes diminue le risque d’hospitalisation et de récidive. La voie orale est aussi efficace que la voie IV. Les posologies recommandées sont de 20 mg chez l’enfant ≤ 20 kg et 40 mg chez l’enfant > 20 kg, pour une durée de prescription initiale de 3 jours, pouvant être augmentée au cas par cas.
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Hydratation
L’hydratation doit être adaptée aux besoins quotidiens de l’enfant et à l’augmentation de ses pertes. Il est conseillé d’encourager la prise de boissons, et en cas de crises graves, de mettre en place une hydratation intraveineuse.
Bromure d'ipratropium
L’administration de bromure d’ipratropium en nébulisations n’a d’intérêt qu’aux urgences, et est recommandée dans les crises graves en cas de réponse insuffisante aux BDCA lors de l’évaluation à H1, ou d’emblée en cas de signes d’AAG. Il est toujours associé aux BDCA, et consiste en 3 nébulisations successives, à la dose de 0.25 mg si le poids est < 30 kg, et 0.50 mg si le poids est ≥ 30 kg. En hospitalisation, il n’est pas recommandé de poursuivre les nébulisations d’ipratropium.
Supplémentation en oxygène
La supplémentation en O2 est recommandée en cas de SpO2 ≤ 94%. La voie d’administration doit être adaptée selon les débits : lunettes si ≤ 3 L/min, masque à moyenne ou haute concentration si > 3 L/min.
Sulfate de magnésium IVL
Il est recommandé d’administrer du sulfate de magnésium IVL dans les formes graves ne répondant pas au traitement de première ligne, à la dose de 50 mg/kg (max 2 g) sur 20 minutes, sous monitorage cardio-respiratoire. Un contact doit être pris avec une USIP pour une surveillance adaptée si le sulfate de magnésium a eu besoin d’être administré.
Support ventilatoire
En cas de non-réponse aux traitements et de signes cliniques d’aggravation ou d’épuisement respiratoire, il est recommandé de solliciter les réanimateurs pour discuter d’un support ventilatoire. Si le transfert en USIP ou réanimation est retardé, on peut discuter l’initiation d’une ventilation de type HFNC (thérapie à haut débit par canule nasale) ou VNI (ventilation non invasive). L’intubation d’un enfant asthmatique est un geste à risque, exceptionnel, et doit être réalisé dans un environnement de réanimation.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires se discutent dans les formes graves ou résistantes au traitement. Il est recommandé de faire un gaz du sang veineux en cas d’AAG. La normocapnie et a fortiori l’hypercapnie sont des signes de gravité. En cas d’administration de salbutamol par nébulisation continue ou par voie IV, il est recommandé de monitorer la kaliémie au minimum une fois par jour. La radiographie de thorax de face est recommandée en cas d’AAG ou de doute sur un diagnostic différentiel.
Retour à domicile et suivi
Le retour à domicile est possible si l’enfant ne présente pas de signe de gravité et est stable pendant au minimum 1 heure. Le score de PRAM doit être ≤ 3. La présence de signes initiaux d’AAG impose une surveillance plus prolongée, même en cas d’évolution favorable.
Ordonnance de sortie
L’ordonnance de sortie doit comprendre :
- Des BDCA type salbutamol (Ventoline spray® 100 µg) avec chambre d’inhalation : 2 à 4 bouffées x 4/j pendant au moins 7 jours, à adapter selon la durée de résolution totale des signes.
- Une chambre d’inhalation avec des explications pour l’utilisation, avec ou sans masque selon les possibilités de l’enfant. Les techniques de prise doivent être expliquées, montrées et vérifiées.
- Une corticothérapie par voie orale, si initiée (prednisone 20 mg si ≤ 20 kg, 40 mg si > 20 kg) pour une durée de 3 jours au total, pouvant être prolongée de 2 à 4 jours parfois en cas de crise grave ayant nécessité une hospitalisation.
- Un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés doit être instauré pour toute crise d’asthme grave et/ou en cas de signes préalables de mauvais contrôle, sans attendre l’avis d’un pneumopédiatre, prescrit pour au moins 3 mois, à ne pas arrêter sans avis médical.
Un plan d’action de crise doit être remis au patient et expliqué. Ce document écrit et personnalisé doit être simple, visuel et synthétique. Il doit permettre de répondre aux interrogations sur quand et comment adapter le traitement de secours, quand recourir au médecin, urgences et SAMU. Le traitement de fond doit bien être distingué du traitement de crise par le patient et les parents.
Recommandations post-crise
Au décours d’une crise grave, il est recommandé un repos au domicile d’au moins 24 heures et un arrêt des activités sportives d’au moins 7 jours. Une visite chez le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours pour évaluer l’évolution de la crise, puis à 1-2 mois pour une évaluation globale de l’asthme. Au décours d’une crise grave, un suivi spécialisé, de préférence par un pneumopédiatre, est recommandé.
Ventoline : Mode d'action et précautions
Le salbutamol, principe actif de la Ventoline, est un bronchodilatateur qui agit en détendant les muscles des parois des petites voies respiratoires des poumons. Il appartient à la classe des agonistes β2-adrénergiques.
Posologie et administration
La posologie de la Ventoline varie en fonction de l'âge de l'enfant et de la gravité de la crise. Il est crucial de respecter les doses prescrites par le médecin.
- Aérosol inhalateur : La dose habituelle pour le soulagement des symptômes d'asthme est d'une (1) à 2 inhalations (ou « bouffées ») pour les personnes de 12 ans et plus et d'une bouffée pour les enfants de 4 à 11 ans. La dose habituelle pour le traitement à long terme de l'asthme est d'une (1) à 2 bouffées (ou 1 bouffée pour les enfants de 4 ans et plus) 3 ou 4 fois par jour. La dose quotidienne maximale est de 4 bouffées par jour.
- Solution utilisée dans le nébulisateur : Pour les personnes de plus de 12 ans, la dose habituelle est de 2,5 mg à 5,0 mg jusqu'à 4 fois par jour.
Il est très important de ne pas excéder la dose prescrite. Si ce médicament est efficace pendant moins de 3 heures ou si vous remarquez une aggravation subite de votre respiration, communiquez immédiatement avec votre médecin. Si vous devez utiliser plus de médicament qu'à l'habitude, communiquez avec votre médecin.
Utilisation de la chambre d'inhalation
L'utilisation d'une chambre d'inhalation est fortement recommandée, en particulier chez les jeunes enfants et les nourrissons. Elle facilite l'administration du médicament et améliore sa diffusion pulmonaire. Les nourrissons et les jeunes enfants nécessitant un traitement par VENTOLINE en suspension pour inhalation en flacon pressurisé peuvent bénéficier de l’utilisation d’une chambre d’inhalation munie d’un masque facial.
Précautions d'emploi
- Vérification du bon fonctionnement de l'inhalateur : Lorsque l’inhalateur est utilisé pour la première fois ou s’il n’a pas été utilisé depuis plus de 5 jours, il convient de s'assurer de son bon fonctionnement. Pour cela, retirer le capuchon de l’embout buccal en pressant doucement de chaque côté, bien agiter l’inhalateur, et appuyer sur la cartouche pour libérer deux bouffées de produit dans l’air ambiant.
- Intolérance au médicament : En cas de survenue de toux ou de bronchospasme immédiatement après l'inhalation du produit, ne pas renouveler l’administration et utiliser un autre médicament bronchodilatateur à action rapide.
- Augmentation rapide de la consommation de bronchodilatateurs : Si un patient développe en quelques jours une augmentation rapide de sa consommation en bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d’action rapide et de courte durée par voie inhalée, il doit consulter un médecin dès que possible.
- Bronchospasme paradoxal : Comme avec les autres traitements administrés par voie inhalée, un bronchospasme paradoxal peut survenir, se manifestant par une augmentation de la dyspnée et des sifflements bronchiques immédiatement après l'inhalation du produit.
Effets secondaires possibles
Comme tous les médicaments, la Ventoline peut entraîner des effets secondaires, bien que tous les patients ne les ressentent pas. Les effets secondaires les plus courants incluent :
- Irritation de la bouche et de la gorge.
- Toux.
- Tremblements.
- Maux de tête.
- Accélération du rythme cardiaque.
Dans de rares cas, des effets secondaires plus graves peuvent survenir, tels que :
- Réactions allergiques.
- Baisse du taux de potassium dans le sang (hypokaliémie).
- Troubles du rythme cardiaque.
Il est important de signaler tout effet secondaire indésirable à un médecin ou un pharmacien.
Interactions médicamenteuses
Le salbutamol peut interagir avec certains médicaments, notamment :
- Les bêta-bloquants.
- Les antidépresseurs tricycliques.
- Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).
- Les diurétiques.
Il est essentiel d'informer le médecin de tous les médicaments que prend l'enfant, y compris les médicaments sur ordonnance, en vente libre et les remèdes à base de plantes médicinales.
Agir vite et bien : Les règles d'or
Face à une crise d'asthme chez un enfant, il est crucial d'agir rapidement mais sans précipitation. Voici quelques règles d'or à retenir :
- Reconnaître la crise et son degré de gravité : Identifier les signes de la crise et évaluer sa sévérité permet d'adapter le traitement de manière appropriée.
- Avoir les médicaments à portée de main : Assurez-vous d'avoir la Ventoline et les autres médicaments prescrits à disposition immédiate.
- Administrer le traitement rapidement : Suivez les instructions du médecin et administrez la Ventoline selon la posologie recommandée. Utilisez une chambre d'inhalation si nécessaire.
- Observer l'enfant : Surveillez attentivement l'enfant pour détecter toute amélioration ou aggravation de son état.
- Appeler les secours en cas d'aggravation ou de doute : Si la crise s'aggrave, ne cède pas au traitement initial, ou si vous avez le moindre doute, appelez immédiatement le SAMU (15). Continuez le traitement jusqu'à l'arrivée des secours.
- Adopter la bonne attitude : Isolez l'enfant, ne le couchez pas, et essayez de le calmer et de le rassurer. Ne le laissez jamais sans surveillance.
Prévention des crises d'asthme
La prévention est un élément clé dans la gestion de l'asthme chez l'enfant. Elle repose sur plusieurs mesures :
- Prise d'un traitement quotidien : Suivez scrupuleusement le traitement de fond prescrit par le médecin.
- Traitement des causes de l'asthme allergique : Identifiez et traitez les allergies de l'enfant.
- Éviction des facteurs aggravants : Évitez l'exposition au tabac, à la pollution, aux allergènes connus, et à d'autres irritants respiratoires.
- Plan d'action personnalisé : Mettez en place un plan d'action écrit et personnalisé, en collaboration avec le médecin, pour gérer les crises d'asthme à domicile.
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