La colite ulcéreuse (CU), également appelée rectocolite hémorragique (RCH), est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) qui affecte le côlon et le rectum. Bien qu'elle soit plus fréquemment diagnostiquée chez les jeunes adultes, elle peut survenir à tout âge, y compris chez les enfants et les adolescents. Cet article explore en détail les causes, les symptômes, le diagnostic et les traitements de la colite ulcéreuse pédiatrique.
Comprendre la Colite Ulcéreuse
Les colites regroupent toutes les lésions du côlon, le segment du gros intestin situé entre le cæcum et le rectum. Une colite est une lésion du côlon, qui est une partie du gros intestin, c’est-à-dire la partie terminale du tube digestif. Le côlon a pour fonction digestive d’absorber l’eau contenue dans les déchets alimentaires pour obtenir des selles semi-solides, qui passent ensuite vers le rectum. Une colite peut avoir différentes formes, selon sa cause et son mécanismes physiopathologiques. Certaines colites sont aiguës, d’autres sont chroniques, en fonction de leur origine et de leur évolution.
Types de Colites
Il existe différents types de colites, classées selon leur cause :
- Colites ischémiques : Liées à un arrêt de l’irrigation des tissus coliques par les vaisseaux sanguins. Les personnes atteintes de pathologies cardiovasculaires et les personnes de plus de 60 ans sont les plus touchées par cette forme de colite.
- Colites infectieuses : Provoquées par des agents pathogènes (bactéries, virus, parasites) infectant le côlon, et favorisées par la prise récente de médicaments antibiotiques (traitement antibiotique dans les 6 à 8 semaines précédant la colite). La forme la plus sévère de colite infectieuse est la colite due à Clostridium difficile, consécutive à la prise d’antibiotiques. Elle touche majoritairement des sujets hospitalisés et notamment des personnes âgées recevant de multiples traitements antibiotiques.
- Colites ulcéreuses ou inflammatoires : La plus connue et la plus fréquente est la rectocolite hémorragique. La rectocolite hémorragique forme, avec la maladie de Crohn, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).
La RCH est la cause la plus fréquente des colites aiguës graves.
Particularités de la Colite Ulcéreuse chez l'Enfant
L'incidence de la RCH de l'enfant a été estimée entre 2009 et 2011 à 0,6/100 000 entre 0 et 9 ans, et en 2011 à 4,1/100 000 entre 10 et 16 ans. Les particularités cliniques sont le retentissement sur la croissance staturo-pondérale et le retard pubertaire. Aussi, le poids, la taille et le stade pubertaire doivent être mesurés au moment du diagnostic et régulièrement pendant le suivi.
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Causes de la Colite Ulcéreuse
Les causes exactes de la colite ulcéreuse restent inconnues. Cependant, on pense qu'elle résulte d'une combinaison de facteurs génétiques, environnementaux et immunitaires.
- Facteurs génétiques : Il existe une susceptibilité génétique aux MICI et le risque d’en développer une augmente de 6 à 10% en cas d’antécédents familiaux. L’analyse du génome de patients atteints a permis l’identification de plus de 170 gènes de prédisposition à ces maladies.
- Facteurs environnementaux : L’environnement pourrait également être en cause. Récemment, une équipe Inserm a établi un lien entre l’exposition aux émulsifiants alimentaires trouvés dans les aliments transformés par l’industrie et le risque d’inflammation intestinale chez l’animal.
- Facteurs immunitaires : Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, maladie de Crohn (MC) et rectocolite hémorragique (RCH), se caractérisent par l’inflammation de la paroi d’une partie du tube digestif, due à une dérégulation du système immunitaire.
Symptômes de la Colite Ulcéreuse
Les symptômes de la colite ulcéreuse peuvent varier en intensité et en fréquence. Ils peuvent inclure :
- Diarrhée sanglante
- Douleurs abdominales et crampes
- Ténesme (sensation de besoin urgent d'aller à la selle)
- Fatigue
- Perte de poids involontaire
- Retard de croissance et pubertaire (chez les enfants)
Les colites ulcéreuses et inflammatoires, comme la rectocolite hémorragique, évoluent souvent avec une alternance de phases de rémission, sans symptômes, et de phases de poussées avec des signes cliniques d’intensité et de durée variables.
Diagnostic de la Colite Ulcéreuse
Le diagnostic de la colite ulcéreuse repose sur une combinaison d'examens cliniques, d'analyses de laboratoire et d'examens d'imagerie.
- Examen clinique : Les symptômes digestifs, la durée des symptômes et le contexte clinique du patient orientent généralement le médecin vers une colite.
- Analyses de laboratoire : Les carences associées (notamment fer, vitamines et nutriments) ainsi que l'état nutritionnel des patients sont évalués par des examens biologiques, notamment NFS-plaquettes, VS, dosages de CRP, albuminémie, fer et vitamine D, etc. Une anémie par carence martiale et/ou inflammatoire et une thrombocytose sont fréquentes.
- Endoscopie : La mise en évidence de lésions coliques permet de confirmer la colite, et la nature des lésions et des anomalies éventuelles associées permet de déterminer l’origine de la colite. La rectosigmoïdoscopie permet d’observer les parois du rectum, du côlon sigmoïde et du côlon gauche. En cas de RCH, des lésions diffuses, sans intervalle de muqueuse saine, sont observées. La sonde est introduite par l’anus après un lavement. L’iléo-coloscopie est un examen similaire à la rectosigmoïdoscopie qui permet d’observer les parties plus hautes de l’intestin : l’ensemble du côlon et la partie terminale de l’intestin grêle (iléon).
L'activité de la maladie peut être évaluée par le « Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index » (PUCAI) qui intègre dans un score de 0 à 85, des données concernant la douleur abdominale, les hémorragies, la diarrhée, le nombre de selles par jour et par nuit, ainsi que l'activité physique.
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Scores et Classifications
Des scores établis sur les données cliniques et endoscopiques permettent de classer la maladie en activité légère, modérée ou activité intense ou avec présence de complications telles que mégacôlon ou hémorragies. Parmi les scores utilisés, celui de Truelove et Witts définit les formes d'activité intense par l'association d'émission de selles sanglantes ≥ 6 par jour avec présence d'une tachycardie ≥ 90 battements par minute ou d'une température ≥ 37,8 °C ou d'une anémie avec hémoglobine ≤ 10,5 g/dl ou une VS ≥ 30 mm/h.
La classification de Montréal est dérivée des critères de Truelove et Witts et distingue 4 degrés d'activité en fonction du nombre de selles par 24 heures, de la présence de sang, du pouls, de la température, de l'hémoglobinémie et de la vitesse de sédimentation. Elle distingue les stades S0 (rémission), S1 (activité légère), S2 (activité modérée) et S3 (activité sévère).
L'étendue de la maladie est stratifiée selon la classification de Montréal qui prend en compte l'extension macroscopique maximale au cours de l'évolution. On distingue ainsi la proctite ou rectite (E1, limitée au rectum), la colite gauche (E2, ne dépassant pas l'angle splénique), la colite étendue (E3, s'étendant au-delà de l'angle gauche et incluant la pancolite).
Définitions des Termes Clés
- Rémission : Disparition complète des symptômes et cicatrisation muqueuse endoscopique.
- Réponse à une thérapeutique : Baisse de l'index d'activité et amélioration endoscopique.
- Rechute : Réapparition des symptômes (rectorragies surtout). Les rechutes sont qualifiées de précoces si elles surviennent moins de 3 mois après la rémission et de fréquentes s'il y a plus de 2 rechutes par an. Certains malades ont une maladie active en permanence sans période de rémission.
- Corticorésistance : Maladie toujours active malgré une corticothérapie d'au moins 0,75 mg/kg par jour de prednisolone pendant 4 semaines.
- Corticodépendance : Patients incapables de réduire les corticoïdes à moins de 10 mg/jour de prednisolone dans les 3 mois après le début de la corticothérapie ou patients présentant une rechute dans les 3 mois après arrêt des corticoïdes.
Traitements de la Colite Ulcéreuse
La prise en charge de la colite dépend de sa nature (ischémique, infectieuse ou ulcéreuse) et de sa durée (aiguë ou chronique). Pour les colites infectieuses, le traitement principal associe un traitement antibiotique en cas d’infection bactérienne ou un traitement antiparasitaire en cas d’atteinte parasitaire. Pour les colites ulcéreuses, en particulier pour la rectocolite hémorragique, il n’existe actuellement pas de traitement curatif, la maladie reste chronique. Les objectifs de la prise en charge sont d'induire et de maintenir une rémission clinique mais aussi, d'une part, de limiter le retentissement sur la croissance (taille et stade pubertaire mesurés au moment du diagnostic et régulièrement pendant le suivi) et d'autre part, de garantir la qualité de vie notamment le maintien de la scolarisation.
Chez l'enfant et l'adolescent, le traitement conventionnel utilisé pour traiter les symptômes et diminuer la fréquence des rechutes, sont les dérivés aminosalicylés (mésalazine), les corticoïdes et des immunomodulateurs (azathioprine). Divers médicaments peuvent être utilisés selon les cas de maladie de Crohn, mais ils ont tous pour action de diminuer l’activité du système immunitaire.
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Traitements Médicamenteux
- Dérivés aminosalicylés : Les dérivés aminosalicylés ont une action anti-inflammatoire sur les muqueuses intestinales. La mésalazine (AMM à partir de 6 ans) est utilisée dans les formes légères à modérées des colites distales.
- Corticoïdes : La corticothérapie (prednisone/prednisolone 1 mg/kg jusqu'à 40 mg par jour) est utilisée soit en 1re ligne en cas de colite sévère, soit rapidement en cas de pancolite avec réponse insuffisante à la mésalazine per os. La corticothérapie au long cours doit être évitée en raison de l'effet délétère sur la croissance et sur la minéralisation osseuse.
- Immunomodulateurs : L'azathioprine (Imurel®) est prescrite dans les formes sévères de RCH chez des patients qui ne peuvent pas prendre de corticoïdes ou chez ceux pour lesquels les corticoïdes sont insuffisamment efficaces. L’effet de l’azathioprine ne se manifeste qu’après quelques semaines ou quelques mois de traitement.
- Anti-TNF : En cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel ou lorsque ces traitements sont inadéquats (mal tolérés ou contre-indiqués), des anti TNF, l'adalimumab (par voie sous- cutanée dans les formes actives modérée à sévères et l'infliximab (par voie intraveineuse dans les formes actives sévères) sont des options thérapeutiques à partir de 6 ans.
- Ciclosporine : La ciclosporine (hors AMM) est rapidement efficace dans les formes sévères corticorésistantes ou corticodépendantes, mais sa tolérance médiocre à long terme (néphrotoxicité, risque de tumeur induite) en limite l'utilisation à une courte période (3 mois) pour induire la rémission, dans l'attente de l'efficacité d'un autre traitement de fond introduit simultanément.
- Biothérapies : Les biothérapies sont un traitement par des organismes vivants ou par des substances provenant d'organismes vivants qui permettent d’atténuer les réactions immunitaires de l’organisme et l’inflammation à long terme. Elles sont prescrites en deuxième intention, dans les formes modérées à sévères de la RCH, chez les personnes pour lesquelles le traitement standard n'est pas efficace. Parmi elles, on trouve les anticorps monoclonaux anti-TNFα. Le vedolizumab (Entyvio®) qui bloque une protéine à la surface de certaines cellules de l’immunité présentes dans l'intestin. L'ustekinumab (Stelara®) qui est un inhibiteur d’interleukines (molécules impliquées dans l’inflammation).
Traitement Chirurgical
La coloproctectomie est un traitement de dernier recours en cas de maladie toujours active malgré le traitement médical ou en cas de retard pubertaire et de croissance. Une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence en cas d'hémorragie digestive ou de perforation du côlon. Dans certains cas, le chirurgien ne peut suturer bout à bout les parties saines de l’intestin et le rattache alors à une ouverture au niveau de l’abdomen (il s’agit d’une stomie).
Suivi et Surveillance
Une surveillance mensuelle au long cours est nécessaire jusqu'au contrôle de la maladie, puis elle est à espacer en fonction de la tolérance et de l'efficacité du traitement. Dès lors qu'un traitement spécifique est prescrit, le rythme de consultation est au minimum semestriel. Dans le cadre de la surveillance des traitements, un avis annuel du spécialiste est conseillé.
Les éventuelles carences, notamment en fer, en vitamines et en nutriments, sont à rechercher annuellement et doivent être corrigées si nécessaire. Chez les patients traités par aminosalicylés, une surveillance de la créatininémie et de la clairance estimée est effectuée semestriellement.
Avant l'instauration d'un traitement ou avant toute reprise de la sulfasalazine, des contrôles de l'hémogramme, de la créatinémie, de la protéinurie et des enzymes hépatiques sont nécessaires. Une corticothérapie doit usuellement être prescrite durant 4 à 8 semaines. Chez les patients traités par corticoïdes, une glycémie à jeun est mesurée après une semaine de traitement. Une ostéodensitométrie est proposée chez les patients ayant plus de 3 mois cumulés de traitement par prednisone à plus de 7,5 mg par jour. Un examen ophtalmologique est conseillé chez les patients traités plus de 6 mois cumulés, à la recherche notamment d'une cataracte ou d'un glaucome.
Lorsqu'un traitement par azathioprine est envisagé, NFS et plaquettes sont à faire hebdomadairement les 2 premiers mois, mensuellement les 10 mois suivants, puis trimestriellement, surtout chez les insuffisants rénaux ou hépatiques, de manière à baisser la dose d'entretien jusqu'à la dose minimum requise pour obtenir une réponse clinique.
Nutrition et Alimentation
Une évaluation nutritionnelle est essentielle avec support nutritionnel en cas de besoin mais le traitement par nutrition entérale ou parentérale est inapproprié en 1re ligne dans la RCH. L’alimentation ne déclenche pas l’inflammation de l’intestin, mais peut transitoirement accentuer les symptômes. Une alimentation équilibrée et variée est à privilégier afin d’éviter toute carence.
Impact sur la Fertilité et la Grossesse
La fertilité est normale. Il faut déconseiller la conception durant une période active de la maladie en raison du risque d'accouchement prématuré. Si la conception a lieu en période de rémission, le risque de poussée est identique à celui d'une femme non enceinte. Le mode de délivrance doit être discuté entre obstétricien et gastroentérologue pour les patientes ayant eu une colectomie totale.
En cas de poussée, les corticoïdes peuvent être utilisés. En cas de traitement par azathioprine, bien que l'AMM recommande une suspension de traitement, les experts estiment qu'il est possible de le poursuivre pendant la grossesse, en l'absence de risque connu dans l'espèce humaine pour la femme et pour le fœtus. Les anti-TNF sont souvent poursuivis pendant les 2 premiers trimestres, ou pendant toute la grossesse, en cas de risque élevé de poussée sévère.
Complications Possibles de la Colite Ulcéreuse
Plusieurs complications peuvent survenir chez les patients atteints de colite ulcéreuse :
- Colite aiguë grave (CAG) : La colite aiguë grave (CAG) peut révéler ou compliquer une maladie inflammatoire chronique de l’intestin connue, en particulier une rectocolite hémorragique. La CAG représente une urgence médico-chirurgicale pouvant engager le pronostic vital à court terme.
- Cancer du côlon : Le risque de cancer du côlon est admis comme augmenté chez les patients souffrant d'une RCH étendue au delà du sigmoïde, après 8 ans d'évolution. Le risque est plus important en cas de pancolite qu'en cas ce colite gauche.
- Cholangite sclérosante primitive (CSP) : L'existence d'une CSP augmente le risque de cholangiocarcinome et de cancer colorectal.
- Manifestations extra-intestinales : Rhumatologiques, dermatologiques, hépatobiliaires.
Pochite
La pochite est une inflammation idiopathique du réservoir iléal survenant après une anastomose iléo-anale, après coloproctectomie totale. Elle peut s'observer dans près de 50 % des cas à 5 ans de l'intervention. Le diagnostic repose sur les symptômes cliniques (diarrhée, émissions glairo-sanglantes, incontinence anale, douleurs abdominales), les caractéristiques endoscopiques (inflammation muqueuse et ulcérations du réservoir iléal) et les anomalies histologiques.
Le traitement médical empirique de la forme aiguë est une l'antibiothérapie par métronidazole et/ou ciprofloxacine. En cas de pochite chronique, la mise sous bi-antibiothérapie est une option possible. L'échec des antibiotiques conduit à proposer des corticoïdes par voie orale (budésonide et béclométasone) pendant 8 semaines en alternative aux antibiotiques.
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