La dyspnée, ou difficulté respiratoire, est une expérience subjective désagréable chez l'adulte. Chez le nourrisson, elle se manifeste objectivement par des anomalies du rythme respiratoire, associées ou non à une toux, des bruits respiratoires, ou des signes de lutte. Cet article explore les causes, les symptômes et les traitements de l'apnée métabolique chez le nourrisson, en distinguant les formes aiguës et chroniques.
Introduction
La dyspnée aiguë s'installe rapidement, en quelques heures ou quelques jours, et présente un risque d'insuffisance respiratoire aiguë. Il est crucial de reconnaître les signes de gravité et les indices étiologiques pour une intervention rapide. La dyspnée chronique, quant à elle, se développe progressivement sur plusieurs semaines ou mois. La respiration est un processus d'échanges gazeux visant à fournir de l'oxygène aux cellules et à éliminer le CO2.
Dyspnée Aiguë chez le Nourrisson
Causes et Diagnostic
La dyspnée aiguë chez l'enfant est souvent d'origine infectieuse (bronchiolite, pneumonie, laryngite sous-glottique), mais les causes accidentelles (inhalation de corps étranger) doivent être recherchées en raison de leur gravité potentielle.
L'interrogatoire doit préciser :
- La chronologie : aiguë ou chronique.
- Les circonstances de survenue : effort, prise de biberons, repas, jeu, traumatisme, contexte infectieux (fièvre, rhinopharyngite).
- Les antécédents de l'enfant (asthme, bronchiolites, cardiopathie congénitale, allergies).
- Les signes associés : toux, fièvre, douleur thoracique, malaise, cyanose.
La fréquence respiratoire (FR) doit être mesurée pendant une minute par le clinicien. Elle varie avec l'âge et peut être modifiée par la fièvre ou l'anxiété. Le caractère bruyant ou non de la dyspnée, associé au temps respiratoire, oriente le diagnostic. Une dyspnée bruyante est liée à une obstruction des voies respiratoires. Une dyspnée inspiratoire avec cornage ou stridor oriente vers une obstruction des voies aériennes supérieures.
Lire aussi: Causes et traitement de l'apnée du nourrisson
La recherche de signes de lutte respiratoire est primordiale :
- Balancement thoraco-abdominal.
- Tirage sus-sternal, intercostal, sous-sternal.
- Battement des ailes du nez.
- Entonnoir xiphoïdien.
- Geignement expiratoire.
L'examen respiratoire recherche des anomalies à l'auscultation :
- Crépitants (atteinte alvéolaire).
- Sibilants et frein expiratoire (obstruction bronchique ou bronchiolaire).
- Râles bronchiques (encombrement proximal).
- Diminution ou abolition localisée du murmure vésiculaire (condensation ou épanchement pleural).
On recherche également des anomalies à la percussion : matité (épanchement liquidien), tympanisme (épanchement aérique). L'examen cardiovasculaire recherche un souffle cardiaque, une anomalie de la coloration cutanée, la présence des pouls fémoraux chez le nourrisson, une hépatomégalie, et tient compte des constantes hémodynamiques. L'état neurologique (conscience, tonus, développement psychomoteur) est important pour évaluer le retentissement et orienter vers une cause neurologique ou neuro-musculaire en cas de dyspnée chronique.
Détresse Respiratoire Aiguë : Une Urgence
La détresse respiratoire aiguë peut entraîner une défaillance respiratoire (signes de lutte majeurs, épuisement respiratoire avec bradypnée ou apnée, thorax bloqué, parole impossible, signes d'hypoxie ou d'hypercapnie), hémodynamique (tachycardie, TRC allongé, marbrures, hypotension) et neurologique (agitation, épuisement, somnolence). L'enfant doit être rapidement installé dans un box de déchocage et conditionné : oxygénothérapie, scope cardiorespiratoire, pose d'abord veineux périphérique, jusqu'à l'intubation pour ventilation en cas de troubles de conscience majeurs ou d'épuisement respiratoire avec arrêt cardiorespiratoire imminent.
Étiologies Spécifiques selon l'Âge
- Avant 6 mois : évoquer une cause congénitale (décompensation de cardiopathie congénitale, stridor laryngé congénital, angiome sous-glottique ou autre malformation laryngée).
- Après 6 mois : évoquer une cause accidentelle (inhalation de corps étranger).
- À tout âge : les causes infectieuses sont les plus fréquentes. Une crise d'asthme chez un grand enfant est souvent déclenchée par une infection virale des voies respiratoires hautes ou basses.
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires en urgence aident à identifier la cause et le retentissement de la dyspnée aiguë.
Lire aussi: Traitements efficaces pour l'apnée du sommeil du nourrisson
- Radiographie thoracique de face en inspiration : peut identifier une pneumonie, une atélectasie, un épanchement pleural, une masse comprimant la trachée, une cardiomégalie. En cas d'asymétrie, d'hyperclarté unilatérale, un cliché expiratoire mettra en évidence un trappage évoquant un corps étranger bronchique.
- Gazométrie veineuse : recherche une hypercapnie pouvant relever d'une prise en charge réanimatoire (PCO2 normale ≤ 45 mmHg).
Prise en Charge Initiale
En cas de détresse respiratoire aiguë mal tolérée, une prise en charge au déchocage est indiquée, avec des mesures non spécifiques : libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson), position semi-assise, oxygénothérapie adaptée à la saturation de l'enfant pour une SpO2 > 94 %.
Dyspnée Chronique chez le Nourrisson
Caractéristiques et Signes d'Appel
La dyspnée chronique s'installe progressivement et est rarement anodine, surtout chez le nourrisson. Les signes d'appel peuvent être une dyspnée à l'effort, une polypnée, des signes de lutte ou un bruit respiratoire lors de la prise des biberons.
Les signes de gravité sont majeurs à rechercher :
- Signes d'hypoxie (cyanose, hippocratisme digital).
- Signes d'hypercapnie (sueurs).
- Troubles du sommeil.
- Malaises ou apnées.
- Ralentissement ou cassure de la croissance staturo-pondérale.
Ce dernier symptôme peut refléter une hypoventilation chronique ou une malabsorption (mucoviscidose, déficit immunitaire, maladie métabolique). Un examen clinique complet à la recherche de signes extrarespiratoires et la courbe de croissance sont fondamentaux.
Types de Dyspnée Chronique
Comme dans la dyspnée aiguë, on distingue les dyspnées bruyantes et non bruyantes. Les dyspnées bruyantes inspiratoires (stridor) orientent vers une cause laryngée, alors que les dyspnées à prédominance expiratoire orientent vers une cause obstructive basse (trachéomalacie ou compression trachéale, asthme). La présence d'une toux, son horaire et sa tonalité sont également à rechercher : une toux pendant l'alimentation ou juste après évoque une pathologie d'inhalation ou un reflux, une toux sèche nocturne ou à l'effort oriente vers un asthme, une toux grasse matinale vers un encombrement chronique associé.
Lire aussi: Traitement de l'apnée du sommeil infantile
Une dyspnée d'effort non bruyante dans les premières semaines de vie doit faire évoquer une cardiopathie congénitale. L'examen clinique recherche un souffle cardiaque, une abolition éventuelle des pouls fémoraux, une hépatomégalie.
Examens Complémentaires
La radiographie thoracique inspiratoire et expiratoire est le premier examen indispensable devant tout symptôme respiratoire chronique.
Situations Cliniques Courantes
Nourrisson admis aux urgences pour une dyspnée expiratoire sifflante en période épidémique :
- Reconnaître et évoquer en premier lieu une bronchiolite aiguë virale.
- En reconnaître les signes de gravité et déterminer l'indication d'examens complémentaires et la prise en charge, axée sur des mesures symptomatiques (hydratation, alimentation, ventilation non invasive en cas de signes de gravité).
- Savoir évoquer et rechercher les signes orientant vers le principal diagnostic différentiel, à savoir la décompensation d'une cardiopathie sous-jacente.
- Connaître les critères d'hospitalisation d'une bronchiolite.
- Évoquer un diagnostic d'asthme du nourrisson, ou la persistance d'une toux chronique, ou encore une chronicisation de la dyspnée avec wheezing motivant le bilan de dyspnée chronique.
Enfant de 2 ans présentant une dyspnée laryngée aiguë et brutale sans contexte évocateur :
- Savoir évoquer une inhalation de corps étranger et rechercher la notion d'un syndrome de pénétration.
- Connaître la conduite à tenir en cas d'asphyxie persistante.
- Connaître les symptômes imposant un transfert médicalisé en soins intensifs et une extraction en urgence.
- Considérer la possibilité d'une crise d'asthme fébrile avec opacité radiologique, ne s'améliorant pas malgré la prise en charge adéquate, avec évolution vers une dyspnée sifflante chronique.
Autres Causes de Dyspnée chez l'Enfant
Troubles Respiratoires du Sommeil (TRS)
Les troubles respiratoires du sommeil (TRS) englobent un ensemble de pathologies caractérisées par des anomalies de la respiration pendant le sommeil. Chez l’enfant, ces troubles sont fréquents et peuvent avoir des conséquences importantes sur la santé et le développement.
Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS)
Le syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est le trouble respiratoire du sommeil le plus courant chez l'enfant. Il se caractérise par des épisodes répétés d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, entraînant une diminution du flux d'air (hypopnée) ou un arrêt complet de la respiration (apnée).
Causes du SAHOS chez l'Enfant
La principale cause du SAHOS chez l'enfant est l'hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes. D'autres facteurs peuvent également contribuer, tels que:
- Obésité
- Anomalies craniofaciales
- Maladies neuromusculaires
- Syndromes génétiques (Trisomie 21, syndrome de Prader-Willi)
Symptômes du SAHOS chez l'Enfant
Les signes cliniques associés regroupent des symptômes nocturnes et diurnes qui sont très variables d’un enfant à l’autre et qui sont peu corrélés aux résultats de l’examen du sommeil.
Symptômes nocturnes :
- Ronflements forts et fréquents
- Respiration buccale
- Sueurs nocturnes
- Agitation pendant le sommeil
- pauses respiratoires observées par les parents
- Énurésie (pipi au lit)
Symptômes diurnes :
- Somnolence diurne excessive
- Difficultés de concentration et d'attention
- Hyperactivité
- Irritabilité
- Troubles du comportement
- Retard de croissance staturopondérale
- Mauvaises performances scolaires
Diagnostic du SAHOS chez l'Enfant
La polysomnographie est l’examen de référence pour poser le diagnostic et pour apprécier la sévérité du SAHOS, mais sa réalisation n’est pas systématique. Elle est inutile lorsque l’hypertrophie amygdalienne est évidente chez un enfant âgé de plus de 3 ans, par ailleurs bien portant.La Polygraphie Ventilatoire (PV) à domicile. Elle est considérée comme la meilleure option alternative à la polysomnographie dans la démarche diagnostique de l’apnée du sommeil de l’enfant, de par son accessibilité et sa facilité d’installation et de lecture, elle doit être réalisée par une personne expérimentée (fixation des capteurs de façon sûre et ludique) et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires de l’enfant.
Traitement du SAHOS chez l'Enfant
L’adénoïdo-amygdalectomie est le traitement de première intention si l’apnée est causée par une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne.Si l’apnée est causée par des tissus mous trop volumineux, une approche chirurgicale doit être envisagée.Si l’apnée est causée par une cause morphologique (visage ou cou trop étroits, …), l'orthodontie peut corriger ce problème.La pression positive continue (PPC) est le traitement de choix du SAHOS sévère persistant après la chirurgie ORL. Elle consiste en la délivrance d’une pression positive pendant tout le cycle respiratoire par un masque nasal, facial ou par des canules nasales en fonction de l’âge, de la tolérance, et de la morphologie faciale.L’association d’un corticoïde nasal et d’un antileucotriène pendant 3 mois a montré dans certains cas son efficacité.
Apnées Centrales du Sommeil
Il comporte une majorité d'apnées et d'hypopnées centrales, éventuellement associées à une respiration périodique de Cheyne-Stokes. Le syndrome d'apnées-hypopnées centrales est souvent secondaire et nécessite un bilan complémentaire (pneumologique, cardiologique, imagerie cérébrale).De certaines maladies neuro-musculaires qui altèrent la commande centrale (dans le cerveau) respiratoire et provoquent un syndrome d’apnée centrale du sommeil.
Insomnies du Nourrisson et de l'Enfant
Les insomnies du nourrisson et du jeune enfant peuvent traduire des difficultés éducatives : conditionnement anormal à l’endormissement, prise alimentaire nocturne, insuffisance de limites. Certains troubles correspondent à des comportements non pathologiques : la peur du noir et le désir de dormir avec les parents sont habituels chez le jeune enfant et transitoires.Parfois, des causes médicales peuvent expliquer ces insomnies. Certaines sont bénignes : coliques du nourrisson, erreurs alimentaires. D’autres nécessitent d’être diagnostiquées : rhinite et asthme, diabète (énurésie secondaire), maladie neurologique (rarement).Certains enfants ont une insomnie idiopathique durable. Les insomnies du grand enfant et de l’adolescent correspondent généralement à un syndrome de retard de phase. Ce trouble du sommeil est la conséquence d’un coucher et d’un lever trop tardifs.
Hypersomnie
L’hypersomnie idiopathique survient après l’âge de 10 ans. Les causes principales d’hypersomnie sont le syndrome d’insuffisance du sommeil induit par le comportement, l’hypersomnie non due à la prise d’une substance ou d’une maladie (hypersomnie non organique), beaucoup plus rarement les hypersomnies d’origine centrale (narcolepsie, hypersomnie idiopathique) et, enfin, les hypersomnies liées à des causes médicales, chirurgicales, post-traumatiques ou liées à la prise d’une substance, alcool ou drogue.
Narcolepsie
Les cataplexies et la narcolepsie de type 1 résultent de la perte d'une petite population de neurones localisés dans l'hypothalamus et exprimant un neuropeptide, appelé hypocrétine, qui joue un rôle fondamental dans le maintien de l'éveil.
Parasomnies
Les parasomnies sont des comportements indésirables survenant à l'endormissement, pendant le sommeil ou lors d'éveils incomplets. Nombre de parasomnies sont des manifestations physiologiques, survenant occasionnellement dans plus de 50 % de la population générale; c'est leur répétition qui devient problématique.Les cauchemars surviennent chez l’enfant âgé de 3 à 6 ans, durant le sommeil paradoxal. L’enfant est réveillé par des rêves angoissants. Les terreurs nocturnes surviennent chez l’enfant prépubère, avec un réveil brutal quelques heures après l’endormissement. L’enfant est retrouvé en train de crier, avec une peur intense non apaisée par les parents. Le somnambulisme survient le plus souvent chez le garçon âgé de 7 à 12 ans, au cours de la première moitié de nuit. L’enfant se lève et déambule, a parfois une activité plus complexe, puis se recouche.
Syndrome des Jambes Sans Repos (SJSR)
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est un trouble sensorimoteur caractérisé par une urgence irrésistible à bouger les jambes, accompagné par des sensations d’inconfort des jambes qui sont soulagées par le mouvement et sont accentuées le soir ou la nuit au repos.
Syndrome de Joubert
Les symptômes peuvent varier d’un individu à un autre. Il n’existe pas réellement de forme typique, mais plutôt des symptômes plus ou moins présents selon les cas. Le petit patient peut aussi présenter des troubles de la respiration : respiration irrégulière alternant entre apnées et accélération du rythme respiratoire. Ces troubles respiratoires peuvent nécessiter une prise en charge spécifique chez le nouveau-né.
tags: #apnée #métabolique #nourrisson #causes #symptômes #traitement