Infections urinaires chez l'enfant : Les conseils indispensables sur les antibiotiques à connaître

Les infections urinaires (IU) sont parmi les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. Toute fièvre inexpliquée chez le nourrisson doit faire suspecter une infection urinaire. Cette infection est responsable de 7,5 % des cas de fièvre chez l’enfant de moins de 2 ans, mais sa fréquence varie entre 2 et 20 % selon le sexe et l’âge. E. coli est le germe en cause dans environ 80 % des infections urinaires. Les autres bactéries sont : Proteus mirabilis (10 %), les entérocoques (streptocoques du groupe D) et Klebsiella spp. (plus rares).

Diagnostic et évaluation initiale

Signes et symptômes à surveiller

En cas de fièvre sans point d’appel évident ou survenant chez un enfant ayant une uropathie malformative, il faut réaliser une BU ± ECBU (avant l’âge de 1 mois, l’ECBU doit être systématique) pour éliminer une infection urinaire.

Dans le cadre d’une cystite aiguë, les signes fonctionnels urinaires sont variés et parfois intenses : dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, envies impérieuses d’uriner, douleurs hypogastriques, fuites urinaires. Ils doivent être systématiquement recherchés. Il existe parfois une fébricule, mais il n’y a pas de signes généraux ni douleurs lombaires.

Examens paracliniques : BU et ECBU

Le dépistage des infections urinaires (IU) passe par le recours aux bandelettes urinaires dès l’âge de 1 mois, qui doit être plus fréquent (grade A). La confirmation de l’IU par l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit, à chaque fois que nécessaire, privilégier d’autres modes de prélèvement que la poche à urines : prélèvement au jet, cathétérisme urétral, voire, ponction sus-pubienne (grade A).

La qualité du recueil des urines (préparation, prélèvement, conservation) est essentielle pour le diagnostic. Le prélèvement d’urines en milieu de jet est la technique non invasive à privilégier, mais elle est parfois difficile à réaliser, notamment chez la petite fille ; des techniques simples permettant de provoquer la miction et de faciliter le recueil au jet ont été proposées.

La positivité des leucocytes et/ou des nitrites à la BU impose la réalisation d’un ECBU pour confirmation diagnostique. La négativité de la BU pour ces deux paramètres a une valeur prédictive négative (VPN) de 97 %. Au-delà de l’âge de 1 mois, la négativité de la BU autorise à ne pas réaliser d’ECBU.

L’examen direct est effectué au microscope dans un délai ≤ 1 heure. Il permet de quantifier la leucocyturie et de caractériser la bactérie (morphologie, Gram). La leucocyturie est significative si ≥ 104/ml. La coloration de Gram a un intérêt majeur car elle peut orienter d’emblée le traitement antibiotique : bacilles Gram-négatifs orientant vers E. coli, cocci Gram-positifs en chaînettes orientant vers un entérocoque (résistance naturelle aux céphalosporines). La leucocyturie et la bactériurie sont à interpréter en fonction des méthodes de prélèvement et de conservation des urines. L’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’examen direct a une VPN proche de 100 %. L’absence de leucocyturie significative a une VPN proche de 97 %. Une bactériurie sans leucocyturie doit faire évoquer une souillure ou une infection urinaire débutante. La valeur prédictive positive (VPP) d’une leucocyturie isolée est inférieure à 50 %, mais une leucocyturie sans bactériurie doit faire évoquer une infection urinaire décapitée par un traitement antibiotique, une vulvite, ou encore une maladie inflammatoire (par exemple, maladie de Kawasaki).

Infections urinaires compliquées

Les caractéristiques permettant de définir les infections urinaires « compliquées » chez l’adulte sont difficiles à appliquer en pédiatrie. La présence de l’un de ces critères de gravité justifie une hospitalisation et une stratégie antibiotique ad hoc (voir infra). L’âge < 3 mois occupe une place à part, du fait du tableau clinique souvent trompeur, de la particularité des germes rencontrés, du risque de septicémie et d’essaimage méningé. L’hospitalisation est souvent la règle à cet âge ; elle doit être systématique avant 6 semaines.

Autres examens

Les marqueurs plasmatiques de l’inflammation (CRP, PCT) ont une bonne sensibilité en cas d’atteinte parenchymateuse rénale, mais ne sont pas suffisamment spécifiques. L’hémoculture est recommandée chez le nourrisson d’âge < 3 mois et chez les enfants hospitalisés (notamment si sepsis) ; elle n’est pas systématique dans les autres cas. En cas de PNA (systématique pour un premier épisode), l’échographie de l’appareil urinaire reste recommandée actuellement en première intention dans les premiers jours de prise en charge.

Antibiothérapie : Principes et Recommandations

Objectifs de l'antibiothérapie

L’antibiothérapie a pour but d’éviter la dissémination bactérienne et de limiter le risque de cicatrices rénales. Il convient de recourir à des antibiotiques ayant une bonne concentration dans le sang et le parenchyme rénal, ainsi qu’une bonne élimination urinaire.

L’antibiothérapie est débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines s’il est possible et rapide. Elle est probabiliste dans sa phase initiale, avant les résultats de la culture et de l’antibiogramme, et tient compte des profils de sensibilité habituels des principaux germes responsables d’infections urinaires en milieu communautaire (E. coli).

Résistance aux antibiotiques et choix initial

L’antibiorésistance croissante de l’ensemble des bactéries responsables d’infections urinaires oriente le choix de l’antibiothérapie initiale. Environ 50 % des souches de E. coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’amoxicilline et 20 à 30 % au cotrimoxazole. Le pourcentage de souches de E. coli, producteur de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) isolées dans les infections urinaires de l’enfant inférieur à 10 %, ne justifie pas de bouleverser les recommandations de 2007 (grade B). Une augmentation de l’utilisation des carbapénèmes en première intention représente un danger écologique majeur et expose au risque d’infections intraitables.

Le groupe d’expert recommande pour les infections urinaires fébriles :

de récupérer le plus rapidement possible le résultat d’antibiogramme, pour adapter au plus tôt le traitement à une éventuelle souche résistante ;
de privilégier les traitements initiaux par aminosides (notamment l’amikacine) qui restent actifs sur la majorité des souches BLSE, en monothérapie pour les patients pris en charge aux urgences pédiatriques et/ou hospitalisés ;
la ceftriaxone (intraveineuse [IV] ou intramusculaire [IM]) reste un traitement adapté pour les patients vus aux urgences ou en ambulatoire tant que le pourcentage de souche d’entérobactéries productrices de BLSE restera faible ;
l’utilisation d’emblée par voie orale du céfixime (grade B) est envisageable dans les cas des pyélonéphrites aiguës (PNA) sans signe de gravité et à bas risque définis par : âge>3 mois, état général conservé, durée d’évolution de la fièvre<4jours, absence de comorbidité associée, d’antécédents d’infection urinaire, d’uropathie et d’antibiothérapie préalable dans les 3 derniers mois ;
le relais oral des traitements parentéraux est guidé les tests de sensibilité in vitro, en essayant d’épargner l’usage de céphalosporines orales pour limiter la sélection de résistances bactériennes.

Options thérapeutiques spécifiques

Antibiothérapie initiale orale d’emblée : seul le céfixime est indiqué, mais uniquement à partir de 3 mois et en l’absence de critère de gravité. Même si l’antibiogramme fait apparaître qu’E. Le choix d’un traitement par aminoside IV permet de limiter l’usage des céphalosporines, principales molécules responsables de la sélection et de la diffusion des entérobactéries BLSE.

Pour les cystites, le groupe d’experts recommande, d’une part, la réalisation systématique de l’ECBU et la prescription initiale, avant les résultats de l’ECBU d’un des 3 antibiotiques suivants par voie orale : amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxale, céfixime.

Durée du traitement et surveillance

La durée habituelle du traitement est de 10 jours. Le relais oral des traitements parentéraux est guidé par les tests de sensibilité in vitro, en essayant d’épargner l’usage de céphalosporines orales pour limiter la sélection de résistances bactériennes. La stratégie antibiotique permet habituellement d’obtenir l’apyrexie et la stérilisation des urines en moins de 48 heures. La surveillance est avant tout clinique. La durée totale du traitement antibiotique est de 5 jours avec adaptation du traitement en fonction de l’évolution clinique et de l’antibiogramme.

Situations particulières

En dehors de ces situations, un traitement ambulatoire peut être proposé, y compris pour la phase d’antibiothérapie initiale parentérale. Le médecin traitant doit s’assurer de la compréhension de sa prescription et de la connaissance par la famille des signes nécessitant une consultation urgente.

Exploration des anomalies urinaires

Indications de la cystographie rétrograde

La cystographie rétrograde est l’examen qui permet d’objectiver un RVU (reflux vésico-urétéral). Cet examen est indiqué lors qu’existent des anomalies échographiques nécessitant d’être précisées ou en cas d’épisodes répétés de PNA (sauf contexte typique d’instabilité vésicale). D’autres paramètres sont susceptibles de moduler son indication : jeune âge, sexe et germe. C’est le seul examen capable de visualiser les malformations de l’urètre du garçon. Il s’impose donc au moindre doute de valves de l’urètre postérieur. Ce diagnostic est en général suspecté lors de l’échographie anténatale (dilatation des voies urinaires supérieures ± bilatérales et/ou vésicale et/ou sous-vésicale) mais certaines formes peuvent échapper au diagnostic et se révéler plus tardivement à l’occasion d’une infection urinaire fébrile.

Rôle de l'échographie

En cas de PNA (systématique pour un premier épisode), l’échographie de l’appareil urinaire reste recommandée actuellement en première intention dans les premiers jours de prise en charge. Celle-ci peut être objectivée dès la période anténatale en échographie, par la visualisation d’une dilatation segmentaire de la voie excrétrice (bassinets, calices, uretères, vessie, urètre postérieur) et/ou par des anomalies de l’échostructure du parenchyme rénal ou de la paroi vésicale.

Antibioprophylaxie : quand et comment ?

Aucun consensus n’existe à l’heure actuelle et il n’y a que peu d’arguments dans la littérature démontrant son intérêt pour la prévention des cicatrices rénales à long terme. Si elle est instaurée, l’antibioprophylaxie (cotrimoxazole après l’âge de 1 mois, en prise unique le soir) se heurte au risque de non-observance, de modification de la flore bactérienne et au caractère empirique de sa prescription. Les médicaments à base de nitrofurantoïne sont désormais contre-indiqués chez l’enfant en prophylaxie du fait des risques d’effets secondaires, pulmonaires notamment. S’ils sont utilisés, l’indication doit être posée par un spécialiste, et ce pour la durée la plus courte possible.

Cystite aiguë

La cystite aiguë est typiquement l’infection urinaire de la petite fille qui présente un trouble mictionnel. Elle est sans gravité potentielle en l’absence d’uropathie, et sans risque de retentissement parenchymateux. Pour une cystite aiguë non compliquée, la délivrance d'un traitement antibiotique sans ordonnance médicale par les pharmaciens d'officine, est conditionnée à la réalisation du test urinaire d'orientation diagnostique de recherche à minima de nitriturie et de leucocyturie, dont le résultat est positif (nitriturie positive ou leucocyturie positive).

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Recommandations relatives aux antibiotiques pour les infections urinaires chez l'enfant