La colique néphrétique (CN) est un syndrome douloureux aigu lombo-abdominal lié à une distension brutale de la voie excrétrice supérieure, généralement en raison d'une obstruction. Dans plus de 90 % des cas, cette obstruction est causée par un calcul. Cet article explore les causes, le diagnostic et la prise en charge de la colique néphrétique, en mettant l'accent sur les indications de l'antibiothérapie.
Lithiase Urinaire : Une Affection Multifactorielle
La lithiase urinaire est une maladie multifactorielle caractérisée par la formation de calculs dans l'appareil urinaire. L'incidence de la lithiase urinaire a presque triplé depuis le début du XXe siècle, reflétant les habitudes alimentaires des pays industrialisés, notamment une consommation accrue de sel, de sucre et de protéines animales. En France, elle touche 10 % de la population, avec un ratio de deux hommes pour une femme. On estime que sa prévalence atteindra 30 % en 2050. L'âge moyen d'apparition du premier calcul est d'environ 40 ans chez la femme et 35 ans chez l'homme. La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation aux urgences, représentant 1 à 2 % des consultations (170 000 passages annuels).
Formation des Calculs et Facteurs de Risque
Un calcul est un agglomérat de cristaux liés par une matière organique. La lithogenèse est l'ensemble des processus qui mènent au développement d'un calcul dans les voies urinaires. La plupart du temps, les calculs sont liés à une alimentation trop riche et déséquilibrée, ainsi qu'à une diurèse insuffisante.
Plus d'un tiers des personnes atteintes de lithiase ont des antécédents familiaux, souvent liés à des habitudes alimentaires héréditaires ou à des pathologies transmises sur un mode autosomique récessif. Certains médicaments peuvent également être lithogènes en raison de la précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments les plus souvent incriminés sont l'atazanavir et l'indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Leurs cristaux peuvent précipiter à un pH alcalin et se solubiliser à un pH acide. Plus rarement, le cotrimoxazole, l'allopurinol, l'amiodarone et les diurétiques thiazidiques peuvent être lithogènes.
Diagnostic de la Colique Néphrétique
Présentation Clinique
La colique néphrétique se manifeste par une douleur lombaire unilatérale, brutale et intense, irradiant vers l'avant et en biais vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. Elle irradie parfois vers l'angle costo-vertébral. Des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, hématurie) peuvent être associés, ainsi que des signes digestifs (nausées, vomissements) et une agitation ou une anxiété. L'examen clinique révèle une douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire sans défense abdominale. Dans les formes simples, le patient est apyrétique. La bandelette urinaire est recommandée et montre une hématurie microscopique dans 70 à 100 % des cas.
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Examens Complémentaires
L'objectif est de confirmer le diagnostic de CN, de déterminer sa cause et de rechercher des éléments de gravité. En cas de forme compliquée ou en cas de doute diagnostique, les examens doivent être réalisés en urgence.
- Échographie : Recherche une dilatation pyélocalicielle et un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical. Elle explore mal les autres portions de l'uretère.
- ASP (Abdomen Sans Préparation) : Recherche un calcul radio-opaque et montre souvent un iléus réflexe.
- TDM (Tomodensitométrie) AP (Abdomino-Pelvienne) sans injection : A une sensibilité et une spécificité comprises entre 96 et 100 %. Les recommandations préconisent désormais sa réalisation en première intention, le couple ASP-échographie étant proposé en seconde intention en cas de CN simple. En cas de doute diagnostique, la TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste (uroscanner), comportant des clichés tardifs, afin de rechercher tout diagnostic différentiel.
Indications du Traitement Antibiotique
L'antibiothérapie est indiquée dans les cas de colique néphrétique compliquée d'une infection. La fièvre traduit une atteinte du parenchyme rénal (pyélonéphrite aiguë obstructive). Les formes fébriles doivent faire l'objet d'un traitement antibiotique par voie intraveineuse après prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures), associant une céphalosporine et un aminoside, car elles sont considérées comme des pyélonéphrites obstructives.
Drainage Urinaire
La pose d'une sonde urétérale ou d'une sonde JJ (endoprothèse) se fait le plus souvent sous anesthésie générale après avoir vérifié l'absence d'hyperkaliémie menaçante, qui nécessiterait une correction préalable. La sonde urétérale est utilisée uniquement lorsque les urines sont très purulentes ou « épaisses » et elle est extériorisée par voie urétrale, ce qui permet d'avoir un contrôle sur la qualité du drainage. Elle est remplacée par une sonde JJ si l'évolution est favorable dans les 48 heures. La sonde de néphrostomie percutanée est une alternative, avec une efficacité similaire au drainage par sonde urétérale ou double J. Le choix du type de drainage se fera au cas par cas.
Autres Considérations Thérapeutiques
Traitement de la Douleur
Il est important d'évaluer la douleur et de la prendre en charge rapidement, avant même de réaliser des examens d'imagerie. Des moyens non médicamenteux tels qu'un bain chaud ou une séance d'acupuncture peuvent soulager les patients. Certains centres spécialisés proposent également des blocs paravertébraux ou l'injection de lidocaïne dans la fosse lombaire et dans la portion profonde du muscle psoas.
Le traitement repose actuellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils agissent en bloquant les cyclo-oxygénases impliquées dans la réaction inflammatoire et diminuent l'œdème local tout en provoquant une relaxation des fibres musculaires lisses de l'uretère. Ils réduisent également le débit de filtration glomérulaire, ce qui n'a aucune conséquence lorsque la fonction rénale est normale. Seul le kétoprofène a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l'administration intraveineuse. Il a l'avantage d'être d'utilisation facile et relativement sûre et ne nécessite pas de titration. Sa durée d'action est prolongée. Il est donc le traitement de première intention, en l'absence de contre-indication (insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique sévère, grossesse, ulcère gastrique, hypersensibilité au produit, infection). La voie intraveineuse est utilisée de façon préférentielle car elle apporte le soulagement le plus rapide. Dans certains cas, la voie rectale peut être utilisée.
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Thérapie Médicale Expulsive (TME)
Les alpha-bloquants augmenteraient le pourcentage d'expulsion spontanée des calculs urétéraux, réduiraient le délai d'expulsion, le nombre d'épisodes douloureux, la quantité d'analgésiques consommés par les patients et le nombre d'hospitalisations nécessaires. La prescription d'une thérapie médicale expulsive est hors AMM. Il faut donc le préciser aux patients et les informer des effets indésirables. Selon certaines recommandations, la tamsulosine (hors AMM) à la dose de 0,4 mg par jour pendant 1 mois réduit le délai et augmente le taux d'expulsion des calculs distaux (position urétérale basse) de moins de 7 mm.
Colique Néphrétique et Grossesse
Les CN peuvent survenir chez les femmes enceintes, essentiellement au deuxième et troisième trimestre, et la présence d'un calcul n'est constatée que dans 70 à 80 % des cas. Le diagnostic de CN et de sa cause pose des problèmes car les examens irradiants doivent être évités ou limités. L'échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP, doit être utilisée en priorité et la TDM doit être réservée à des cas complexes. La prise en charge doit être concertée et impliquer les gynécologues-obstétriciens. Le traitement médical est limité : les AINS sont contre-indiqués, surtout au troisième trimestre, et seuls le paracétamol et les morphiniques (hors travail) peuvent être utilisés. Néanmoins, les calculs urétéraux s'évacuent spontanément dans près de 80 % des cas chez la femme enceinte. Si le traitement médical n'est pas suffisamment efficace, il faut recourir rapidement au drainage des urines car le risque est essentiellement de voir apparaître des contractions utérines et un accouchement prématuré.
Traitement Urologique des Calculs
Le principe du traitement urologique consiste à libérer la voie excrétrice du calcul et à corriger d'éventuelles anomalies congénitales ou acquises qui peuvent favoriser la lithogenèse. Le traitement se fait à distance d'un épisode aigu.
- Lithotritie Extracorporelle (LEC) : Son principe est de fragmenter le calcul par des ondes de choc issues d'un générateur extracorporel. Les ondes de choc vont être dirigées sur le calcul grâce à un repérage radiologique et échographique et, par des phénomènes de cavitation, provoquer sa fragmentation. L'intervention se fait en ambulatoire sous sédation-analgésie.
- Néphrolithotomie Percutanée (NLPC) : Cette technique, qui consiste à créer un ou deux tunnels entre la peau et un calice à travers le parenchyme rénal, permet de traiter des calculs volumineux en introduisant un instrument optique de 5 à 8 mm de diamètre, appelé néphroscope, et en fragmentant les calculs avec un procédé de type laser ou ultrasons de contact. Elle s'adresse aux très volumineux calculs rénaux et urétéraux qui ne peuvent être traités efficacement par les méthodes précédemment décrites.
- Urétrorénoscopie Souple (URS) : Concernant les calculs au sein des cavités rénales, la place grandissante de l'urétérorénoscopie souple la place désormais en première intention pour les calculs du bassinet de moins de 20 mm, pour les calculs caliciels, hors calice inférieur. En cas de calculs caliciel inférieur, au-delà de 10 mm, le calcul ne peut plus être surveillé et les trois options (lithotritie extracorporelle, l'urétérorénoscopie souple ou néphrolithotomie percutanée) peuvent être envisagées. La lithotritie extracorporelle et l'urétéroscopie présentent des résultats similaires en termes d'efficacité (absence de calcul résiduel) pour les calculs de l'uretère de moins de 10 mm mais, il existe un taux de retraitement légèrement plus important en cas de lithotritie extracorporelle.
Suivi du Patient
Il est important de tamiser les urines à l'aide d'un grand filtre à café. Tous les calculs expulsés doivent être conservés pour analyse. La température doit être prise tous les matins. La disparition de la douleur n'a pas valeur de guérison : les examens doivent avoir lieu comme prévu, ainsi qu'une nouvelle consultation. Une consultation en urgence est nécessaire en cas de : fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la douleur, malaise, hématurie, anurie.
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