L'expansion de l'antibiorésistance représente un défi majeur de santé publique à l'échelle nationale et internationale. Face à la recrudescence de la coqueluche en France et en Europe, il est crucial de réévaluer les stratégies d'antibiothérapie, en particulier chez l'enfant. La Haute Autorité de Santé (HAS) a d'ailleurs publié une fiche mémo sur la prescription d’antibiotiques dans le traitement de la coqueluche du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.
Comprendre la Coqueluche
La coqueluche est une infection bactérienne très contagieuse de l'arbre respiratoire inférieur, caractérisée par une évolution prolongée de plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Elle se transmet par voie aérienne, lors de la toux, d'éternuements ou par la parole. Les agents infectieux principalement responsables sont Bordetella pertussis (dans 86 à 95% des cas) et, plus rarement, Bordetella parapertussis (2 à 3% des cas). Les infections à B. parapertussis présentent peu de différences cliniques par rapport à celles causées par B. pertussis.
Les nourrissons de moins de 6 mois et les personnes fragiles non vaccinées (femmes enceintes, personnes immunodéprimées, sujets âgés) sont particulièrement vulnérables aux formes graves de la maladie. La coqueluche chez un nourrisson de moins de 3 mois est une pathologie grave qui justifie une hospitalisation systématique.
Phases de la maladie
La coqueluche évolue en plusieurs phases :
- Phase catarrhale: Début de la contagiosité (48h avant les signes cliniques), maximale au début des signes cliniques.
- Phase paroxystique: Toux persistante de plus de 7 jours, généralement sans fièvre, avec quintes associées à une reprise inspiratoire difficile (le "chant du coq") et parfois des vomissements post-tussifs. Chez les nourrissons, des apnées, bradycardies ou accès de cyanose peuvent survenir.
- Phase de convalescence: Peut durer plusieurs semaines.
Des complications telles que des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites) peuvent survenir chez les jeunes enfants.
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Diagnostic de la Coqueluche
Le diagnostic de la coqueluche repose sur des analyses biologiques réalisées à partir d'un prélèvement nasopharyngé profond.
- PCR (Polymerase Chain Reaction) en temps réel: Technique très sensible et rapide, utilisable en routine, qui permet de détecter l'agent pathogène jusqu'à 3 semaines après le début de la toux. Il est important de noter que la sensibilité de la PCR diminue avec la durée de la toux. Les tests PCR multiplex respiratoires ne doivent pas être utilisés en première intention en cas de suspicion de coqueluche car ils sont moins sensibles.
- Culture sur milieux spécifiques: Moins sensible que la PCR, mais sa spécificité est de 100%. Elle peut être utile pour réaliser un antibiogramme. La culture sur milieux spécifiques est moins sensible que la PCR mais sa spécificité est de 100%.
La sérologie n’a pas de place dans le diagnostic de la coqueluche et n’est plus remboursée.
Antibiothérapie : Quand et Comment ?
L'antibiothérapie n'a pas d'effet sur l'évolution de la maladie, mais elle est recommandée pour réduire le portage oropharyngé et la durée de contagiosité. Elle doit être initiée le plus tôt possible, idéalement dans les trois premières semaines d'évolution de la maladie, car la contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale et peut persister jusqu'à trois semaines après le début de cette phase en l'absence de traitement antibiotique.
Macrolides : Pilier du Traitement
L'antibiothérapie repose essentiellement sur les macrolides. En France, la résistance aux macrolides reste exceptionnelle, bien qu'elle soit préoccupante en Asie. Les deux macrolides disposant d’études avec des traitements courts sont la clarithromycine et l’azithromycine.
Bien que tous les macrolides soient efficaces contre la coqueluche, la clarithromycine est généralement privilégiée en première intention en raison de préoccupations concernant l'impact écologique de l'azithromycine sur la résistance bactérienne. La SPILF classe l'azithromycine dans les molécules à indications restreintes ayant un impact plus important sur la résistance, et le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’EMA a entamé un examen des bénéfices et des risques de l’azithromycine devant l’augmentation dans l’union européenne de la résistance contre cet antibiotique. B. pertussis est sensible in vitro à la ciprofloxacine et la doxycycline.
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Schémas Thérapeutiques
Les modalités du traitement antibiotique varient en fonction de l'âge du patient :
- Nourrissons de moins de 3 mois :
- Première intention : Clarithromycine (15 mg/kg/jour en 2 prises pendant 7 jours).
- Seconde intention : Azithromycine (20 mg/kg/jour en 1 prise pendant 3 jours).
- Nourrissons de 3 mois ou plus et enfants :
- Première intention : Clarithromycine (15 mg/kg/jour en 2 prises pendant 7 jours), sans dépasser 500 mg 2 fois par jour.
- Seconde intention : Azithromycine (20 mg/kg/jour en 1 prise pendant 3 jours), sans dépasser 500 mg 1 fois par jour.
- Adultes :
- Première intention : Clarithromycine (500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours).
- Seconde intention : Azithromycine (500 mg par jour pendant 3 jours).
Mesures d'Hygiène et Prévention de la Transmission
En plus de l'antibiothérapie, qu'elle soit suspectée ou confirmée, la coqueluche impose des mesures d'hygiène rigoureuses pour limiter la transmission :
- Éviter les contacts avec les nourrissons, en particulier ceux de moins de 6 mois.
- Porter un masque à usage médical (masque "chirurgical").
- Se laver les mains régulièrement.
- Tant que le diagnostic n’est pas infirmé, l’enfant ne doit pas être en collectivité.
Prophylaxie Post-Exposition
Le traitement prophylactique est à débuter le plus tôt possible. Le dernier contact doit remonter à moins de 21 jours pour les nourrissons de moins de 11 mois non ou incomplètement vaccinés (moins de 2 doses), et à moins de 14 jours dans les autres cas. Le traitement prophylactique repose sur l’antibiothérapie (mêmes schémas thérapeutiques qu’en curatif).
L’antibioprophylaxie est indiquée en cas de contacts proches avec le cas index en période de contagiosité :
- Tous les nourrissons de moins de 6 mois même si vaccinés ;
- Les nourrissons de de 7-11 mois non ou incomplètement vaccinés (ayant reçu moins de 2 doses de vaccin coqueluche) ;
- Les personnes fragiles (femmes enceintes, personnes immunodéprimées, sujets âgés).
La vaccination de l'entourage d'un sujet atteint de coqueluche est également proposée dans les recommandations françaises pour compléter la prophylaxie par macrolide, car on peut avoir, dans l'entourage, une autre personne en incubation qui serait susceptible de relancer la transmission après la protection transitoire conférée par l’antibioprophylaxie.
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Prévention : La Vaccination au Premier Plan
La prévention de la coqueluche repose principalement sur la vaccination. En France, la vaccination contre la coqueluche est obligatoire pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018.
- La primo-vaccination chez les enfants est faite à l'âge de 2 mois, 4 mois et 11 mois. Puis un rappel à 6 ans et un autre entre 11 et 13 ans.
- La vaccination maternelle est bien plus efficace (85-90%) que le cocooning (au mieux 50%). Depuis 2022, la vaccination durant la grossesse est préconisée pour protéger le nouveau-né avant sa propre vaccination. Il existe de très nombreuses études démontrant l’innocuité et l’efficacité de ces vaccins sur la prévention des coqueluches précoces. En Angleterre, (Amirhalingam Clin Infect Dis 2016), 3 ans après l’implémentation de cette vaccination chez la femme enceinte, son efficacité vis à vis de la coqueluche du petit nourrisson est estimée à 91% (IC95% 88-94) et à 95% (IC 79%-100%) pour les décès.
Il n’existe pas de réelle recommandation concernant le délai pour faire le rappel DTPc après une coqueluche. Le rappel vaccinal pourrait être réalisé théoriquement sans délai mais le risque d’effets indésirables (généraux et au point d’injection) peut être plus important dans les suites d’une coqueluche.
Éviction Scolaire
L’éviction scolaire sera prononcée pour :
- Les enfants ayant des symptômes évocateurs mais dont le diagnostic n’a pas été confirmé.
- Les enfants dont le diagnostic a été confirmé, pendant les 3 à 5 premiers jours du traitement antibiotique et jusqu’à 3 semaines après le début de la toux en l’absence de traitement antibiotique.
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