L'épaule, articulation la plus mobile du corps humain, permet une amplitude de mouvement de 360°. Cette mobilité est assurée par un système complexe de muscles et de tendons, parmi lesquels la coiffe des rotateurs joue un rôle essentiel. Les affections de la coiffe des rotateurs sont une cause fréquente de douleurs d'épaule, qu'elles soient aiguës ou chroniques. L'augmentation des exigences physiques, l'intensité des activités sportives et leur pratique à un âge de plus en plus avancé contribuent à cette prévalence. Il existe différentes atteintes de la coiffe des rotateurs, telles que les tendinopathies (rompues ou non rompues) et les formes calcifiantes, dont la pathogénie doit être précisément identifiée pour adapter le traitement.
Anatomie et Fonction de la Coiffe des Rotateurs
La coiffe des rotateurs est un ensemble de plusieurs muscles qui s’insèrent tout autour de la tête humérale et dont l’action est fondamentale tant sur la mobilité de l’épaule que sur sa force. La coiffe des rotateurs correspond à un groupe de tendons (sous-épineux, sus-épineux et sous-scapulaire) qui coiffent la tête de l’humérus. Ils initient la rotation de la tête de l’humérus lors de l’élévation du bras.
La coiffe des rotateurs est composée de quatre tendons qui entourent l’articulation de l’épaule : le supra-épineux, l’infra-épineux, le subscapulaire et le petit rond. Ces tendons assurent la stabilité de l’épaule et permettent les mouvements de rotation et d’élévation du bras. Lorsqu’un ou plusieurs de ces tendons sont atteints, l’équilibre de l’articulation est perturbé, entraînant douleurs et une perte de fonction.
Types de Ruptures de la Coiffe des Rotateurs
Il existe deux principaux types de ruptures de la coiffe des rotateurs :
- Ruptures tendineuses non transfixiantes : la rupture ne concerne pas toute l’épaisseur du tendon.
- Ruptures transfixiantes : la perforation concerne toute l’épaisseur du tendon.
Causes des Ruptures de la Coiffe des Rotateurs
L’apparition d’une rupture de coiffe des rotateurs est multifactorielle et actuellement non consensuelle. La rupture peut être en rapport avec une atteinte intrinsèque ou extrinsèque.
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Atteintes Intrinsèques
La rupture peut être en rapport avec une atteinte intrinsèque : elle se caractérise par des modifications primaires dégénératives intratendineuses [2] probablement en lien avec une mauvaise vascularisation de la partie supérieure de la coiffe des rotateurs (supra-épineux). Ce type de lésion touche plutôt le patient âgé.
Atteintes Extrinsèques
La rupture peut être en lien ave une atteinte extrinsèque : plus vulgairement surnommé conflit sous-acromial,elle se traduit par un rétrécissement de l’espace sous-acromial lié à un acromion « encombrant » ou en « bec de perroquet » (type II ou III selon Bigliani), un ostéophyte acromial, un cal vicieux du trochiter (ascension relative du trochiter après fracture), une arthrose acromioclaviculaire avec ostéophytes inférieurs agressif. Cela crée un conflit mécanique avec la CR sous-jacente [3]. Ce contact entre le versant acromial de la coiffe et le bord antéro- inférieur de l’acromion se produit lorsque le bras est porté en avant, abduction et parfois rotation interne.
- Traumatisme : Un véritable traumatisme (une chute par exemple) provoque dans ce cas la rupture. L’exemple typique est celui de la luxation glénohumérale chez le patient après 45 ou 50 ans.
- Âge : Une rupture de la CR est fréquente et ce d’autant plus que le patient est âgé. Cette fréquence dépasse même 60% après 50 ans [1].
- Usure progressive : Avec l’utilisation et l’âge, les tendons se fragilisent et peuvent se désinsérer et « s’effilocher » progressivement de leur insertion osseuse.
- Facteurs vasculaires, dégénératifs et mécaniques : La physiopathologie fait appel à des facteurs vasculaires, dégénératifs et mécaniques. Seuls ces derniers sont actuellement accessibles aux traitements chirurgicaux.
- Dans la grande majorité des cas, la rupture du tendon découle d’un frottement de celui-ci contre l’acromion : Il survient en général chez le sujet jeune au court de traumatisme violent (accident de la voie publique, chute de vélo, chute en ski …) mais également dans des contextes de luxation d’épaule.
Facteurs de Risque
- Pratique sportive à des âges avancés : La pratique sportive à des âges avancés augmente encore le nombre de patients consultant pour des douleurs chroniques d’épaule.
- Exigences physiques croissantes : Les exigences physiques croissantes et l’intensité des activités physiques en constituent les raisons principales.
- Travail manuel en force : En cas de travail manuel en force, il est important d’informer les patients qu’il est peu probable qu’ils puissent reprendre la même activité dans les suites de l’intervention. Une réflexion d’aménagement de poste ou de reconversion professionnelle est à avoir avant même l’intervention.
Diagnostic
L’identification aussi précise que possible du type de lésion de la coiffe des rotateurs (localisation, taille, rétraction tendineuse, trophicité musculaire) et sa pathogénèse (traumatique aiguë, surcharge, intrinsèque, extrinsèque…) est indispensable avant de proposer un traitement.
Examen Clinique
La douleur est le symptôme prédominant. Elle est inconstante, souvent très intense dans les suites directes de la rupture, particulièrement dans le cas des ruptures traumatiques. Elle est aussi inconstante que la douleur. Il s’agit d’un examen manipulateur dépendant, souvent utilisé comme examen de débrouillage.
- Examen clinique spécialisé
- Recherche d'une atrophie des fosses musculaires sus et sous épineux : Systématiquement nous rechercherons une atrophie des fosses musculaires sus et sous épineux témoignant d’une rupture le plus souvent ancienne.
Imagerie Médicale
Il convient toutefois d’être particulièrement prudent quant aux «lésions» constatées à l’IRM. En effet, la précision actuelle de l’IRM est telle que des modifications structurelles de la coiffe des rotateurs sont fréquemment relevées (tendinopathie, rupture non transfixiante), essentiellement chez des sportifs d’âge moyen ou avancé. Il convient de garder à l’esprit que le vieillissement ne se manifeste pas uniquement par l’apparition des rides ou une perte de tonicité de la peau, voir l’apparition de cheveux blancs, mais touche aussi les structures internes (tendons, muscles, os), sans pour autant qu’une réelle situation pathologique puisse être identifiée.
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- Radiographies : En pratique courante, un bilan radiographique standard doit précéder toute tentative thérapeutique. L’analyse de ces clichés permet d’éliminer certaines pathologies telles une omarthrose gléno-humérale ou une arthrose acromio-claviculaire ou de révéler la présence de calcifications sous-acromiales. Une diminution de hauteur de l’espace sous-acromial (< 7mm) que l’on peut sensibiliser par un cliché de face en position couchée évoquera une rupture de la coiffe des rotateurs.
- Échographie : L’échographie réalisée par un opérateur entrainé montre les ruptures transfixiantes du supraépineux mais apprécie mal les ruptures partielles et la trophicité du tendon rompu.
- IRM ou arthroscanner de l’épaule : L’imagerie en coupe (IRM ou arthroscanner) permet d’évaluer précisément la nature de la rupture, son étendue, la qualité musculaire et d’orienter la stratégie thérapeutique. L’arthroscanner ne sera préconisé qu’en cas de persistance d’une symptomatologie fonctionnelle invalidante malgré un traitement médical voire chirurgical bien conduit à fortiori si les calcifications ont disparues.
Traitements
De nombreux paramètres interviennent dans la décision thérapeutique et le type de geste proposé, les plus importants sont l’âge et la demande fonctionnelle du patient, le nombre de tendons rompus, leur rétraction, l’atrophie et la dégénérescence musculaire et enfin la capacité du patient à participer à un programme de rééducation post-opératoire soutenu.
Traitement Conservateur (Non Chirurgical)
Il s’agit de l’unique alternative au traitement chirurgical.
- Rééducation : Basée sur des techniques très spécifiques, la rééducation a pour but de compenser l’action des tendons rompus par la sollicitation d’autres éléments tendineux ou musculaires qui sont sains. Elle doit être réalisée par un kinésithérapeute rompu à cette méthode et ayant bien saisi les subtilités de la physiopathologie de l’épaule. Elles ne permettent jamais de rattacher les tendons rompus.
- Médicaments : Les antalgiques de type 2 ou anti-inflammatoires oraux, proposés en traitement de « crise » et pour une courte durée pour soulager les douleurs lors d’une phase aigue hyperalgique (très douloureuse). La kinésithérapie, en phase précoce, peut être intéressante également pour diminuer les douleurs.
- Infiltration : Une infiltration sous scopie de l’articulation acromio-claviculaire permettra, si besoin, de juger de la responsabilité de celle-ci dans la survenue des douleurs.
Traitement Chirurgical
Il consiste en une réparation avec suture et réinsertion (ré-attachement) du tendon rompu sur la partie de l’humérus où il s’était détaché. Cette réparation peut se faire de plusieurs façons ; soit en effectuant un abord chirurgical plus ou moins important (chirurgie « à ciel ouvert »), soit en passant par des petits trous effectués sur la peau et permettant l’introduction d’une caméra (chirurgie arthroscopique).
- Arthroscopie : La technique arthroscopique est désormais le « gold standard » puisqu’elle permet une réparation fiable pour une morbidité quasi nulle. La récupération après réparation arthroscopique est plus rapide notamment grâce aux protocoles de rééducation de plus en plus précoce. L’arthroscopie est une chirurgie mini-invasive, permettant à l’aide de 2 ou 3 incisions (d’environ 1 cm) de passer une caméra dans l’articulation et effectuer le geste chirurgical. Le caractère mini-invasif diminue les risques de saignement, d’infections post-opératoires, de lésions musculaires et permet également une récupération fonctionnelle plus rapide.
- Réinsertion du tendon : C’est la réparation de la coiffe des rotateurs, le principe étant de raccrocher le tendon rompu sur son insertion osseuse. Cette réinsertion se fait par un système d’ancre vissé dans l’os, qui par l’intermédiaire de fils de suture, vont permettre la réinsertion du tendon. Cette intervention chirurgicale se déroule sous arthroscopie, permettant à la fois la réparation du tendon rompu et la réalisation dans le même temps d’une acromioplastie.
- Acromioplastie : Les lésions extrinsèques (acromion proéminent ou bec de perroquet), répondent la plupart du temps très bien au traitement médical conservateur (rééducation de recentrage et infiltration). Dans les cas récalcitrants, une acromioplastie arthroscopique peut être proposée et apporte alors un soulagement.
Prise en charge post-opératoire
La chirurgie se réalise la plupart du temps en ambulatoire (on ne dort pas à la clinique), à l’aide d’une double anesthésie (anesthésie de l’ensemble du bras et anesthésie générale). L’anesthésie du bras est effectuée pour permettre un meilleur contrôle de la douleur après l’intervention. Le bras est immobilisé par une attelle type « coude au corps » pour une durée de 1 mois.
Une immobilisation du bras opéré par un coussin d’abduction sera nécessaire pendant une durée de 45 jours. Durant les 45 premiers jours, le tendon n’a pas eu le temps de cicatriser et la réparation ne tient que grâce au fils de suture. Il est donc interdit pendant cette période d’effectuer des mouvements actifs, sous peine de provoquer une re-rupture précoce du tendon. Le but de la rééducation dans cette première période est de retrouver la souplesse articulaire, de diminuer les éventuelles contractures musculaires et de calmer les douleurs post-opératoires. Du 45éme jour au 3ème mois, le tendon commence son accroche physiologique à l’os. Il est donc possible d’enlever le coussin et de débuter la mobilisation active sans travail contre résistance. Du 3ème au 6ème mois, le tendon est cicatrisé mais encore fragile, il est possible de reprendre progressivement le travail contre résistance.
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Chez les sportifs de haut niveau, la reprise de l’activité sportive se fait de façon progressive en respectant un protocole établit conjointement par le chirurgien, le médecin du sport, le kinésithérapeute, le préparateur physique et impliquant également le patient. La reprise des activités de contact est autorisée à partir du 6èmemois postopératoire en fonction de la qualité du renforcement musculaire. Chez le sportif amateur, le retour au niveau initial avant traumatisme après une chirurgie de réparation de la coiffe est globalement excellent.
Conclusion
Les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent revêtir de multiples formes, tant du point de vue anatomopathologique qu’étiopathogénique. Leur reconnaissance exacte est indispensable afin de proposer le traitement le mieux adapté. La prise en charge chirurgicale, exclusivement arthroscopique, n’est proposée qu’en cas d’échec du traitement conservateur (hormis lors de large rupture aiguë avec épaule pseudoparalytique). La rééducation et la limitation de la pratique sportive sont nécessaires après un traitement chirurgical, et ce pour une durée d’autant plus longue qu’un geste de réparation tendineuse a été réalisé. La reprise des activités sportives dépend beaucoup de la taille de la rupture, mais reste inconstante. Pour les sportifs d’élite, le retour au niveau antérieur après chirurgie de la coiffe des rotateurs est plus aléatoire.
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