L'amyotrophie spinale (SMA), une maladie neuromusculaire génétique, pose des défis spécifiques lors de la grossesse. Cet article explore les aspects de la SMA liés à la grossesse, allant des risques pour la mère et l'enfant aux options de diagnostic prénatal et aux avancées thérapeutiques récentes.
Qu'est-ce que l'amyotrophie spinale ?
L'amyotrophie spinale (SMA) est une maladie génétique héréditaire qui se caractérise par la dégénérescence des motoneurones de la moelle épinière. Les motoneurones sont les cellules nerveuses responsables de la transmission des signaux du cerveau et de la moelle épinière aux muscles, contrôlant ainsi les mouvements volontaires. La dégénérescence de ces cellules entraîne une faiblesse musculaire progressive et une atrophie.
La SMA est causée par une mutation ou une délétion du gène SMN1 (Survival Motor Neuron 1) situé sur le chromosome 5. Ce gène code pour la protéine SMN, essentielle à la survie des motoneurones. En l'absence d'une quantité suffisante de protéine SMN fonctionnelle, les motoneurones meurent, ce qui entraîne une faiblesse musculaire.
Il existe différents types de SMA, classés en fonction de l'âge d'apparition des symptômes et de la gravité de la maladie. La SMA de type 1 est la forme la plus sévère, se manifestant généralement dans les six premiers mois de la vie. Les nourrissons atteints de SMA de type 1 présentent une faiblesse musculaire sévère, des difficultés respiratoires et une incapacité à atteindre les étapes de développement normales. La SMA de type 2 se manifeste généralement entre 6 et 18 mois, tandis que la SMA de type 3 se manifeste après l'âge de 18 mois. La SMA de type 4 est la forme la plus légère, se manifestant à l'âge adulte.
La SMA est une maladie autosomique récessive, ce qui signifie qu'une personne doit hériter de deux copies du gène muté (une de chaque parent) pour développer la maladie. Si les deux parents sont porteurs d'une copie du gène muté, il y a une probabilité de 25 % à chaque grossesse que l'enfant hérite des deux copies et développe la SMA.
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Les progrès de la médecine ont conduit à de nouvelles thérapies pour la SMA, notamment le risdiplam (Evrysdi®), un médicament administré par voie orale qui a montré des résultats prometteurs dans le traitement de la maladie.
Impact de la SMA sur la grossesse
La SMA infantile (ASI) peut compliquer la grossesse en raison de l’atteinte motrice et respiratoire associée à la maladie. Une étude rétrospective menée auprès de 32 personnes atteintes de SMA de types 2 ou 3 a révélé que la grossesse entraînait souvent un surcroît de fatigue et une perte fonctionnelle. La récupération à distance n’était pas complète. L’accouchement a, plus fréquemment que dans la population générale, donné lieu à une césarienne. Pour autant, les complications graves se sont avérées rares.
Il est donc essentiel que les femmes atteintes de SMA bénéficient d'une prise en charge multidisciplinaire pendant la grossesse, impliquant des neurologues, des obstétriciens et des pneumologues.
Diagnostic prénatal de la SMA
Plusieurs options de diagnostic prénatal sont disponibles pour les couples ayant un risque accru d'avoir un enfant atteint de SMA.
- Amniocentèse : Cet examen consiste à prélever un échantillon de liquide amniotique, le liquide qui entoure le fœtus dans l'utérus. Les cellules fœtales présentes dans le liquide amniotique sont ensuite analysées pour détecter la présence de l'anomalie génétique responsable de la SMA. L'amniocentèse est généralement réalisée entre la 15e et la 20e semaine de grossesse.
- Biopsie de villosités choriales (BVC) : Cet examen consiste à prélever un petit échantillon de tissu provenant du placenta. Le tissu placentaire contient des cellules fœtales qui peuvent être analysées pour détecter la présence de l'anomalie génétique responsable de la SMA. La BVC est généralement réalisée entre la 10e et la 13e semaine de grossesse.
- Diagnostic préimplantatoire (DPI) : Le DPI est une technique utilisée en conjonction avec la fécondation in vitro (FIV). Après la fécondation des ovules en laboratoire, une ou plusieurs cellules sont prélevées sur chaque embryon et analysées pour détecter la présence de l'anomalie génétique responsable de la SMA. Seuls les embryons non affectés sont ensuite implantés dans l'utérus de la femme.
- Dépistage prénatal non invasif (DPNI) : Il existe également un procédé fiable et non invasif qui permet de sélectionner avec certitude des cellules fœtales en circulation dans le sang maternel. Cette technique permet le dépistage d’une maladie génétique, l’amyotrophie spinale. Réalisable à partir d’un simple échantillon sanguin, dès la 11ème semaine de grossesse et avec un délai de rendu de résultat court (3 jours), elle repose sur l’analyse génétique des cellules épithéliales d’origine fœtale circulant dans le sang maternel.
Traitement prénatal de la SMA : un cas prometteur
Un cas récent aux États-Unis a mis en lumière la possibilité d'un traitement prénatal de la SMA. Une femme enceinte a commencé à prendre du risdiplam (Evrysdi®) au huitième mois de grossesse pour traiter son bébé, atteint d’amyotrophie spinale proximale liée à SMN1. Aujourd’hui âgée de deux ans et demi, la petite fille ne présente aucun symptôme de la maladie.
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Le couple avait déjà eu un bébé atteint de SMA de type I, alors qu’aucun traitement de la maladie n’existait encore. Une amniocentèse leur a donc été proposée lors d’une nouvelle grossesse. Cet examen a révélé que l’enfant à naitre était également atteint d’une SMA (aucune copie du gène SMN1) de type I (deux copies de SMN2). Ses parents auraient alors eu l’idée de commencer un traitement sans attendre.
Parmi les trois médicaments innovants aujourd’hui disponibles dans la SMA, seul le risdiplam (Evrysdi®) s’administre, non pas par injections, mais par voie orale sous forme d’une solution buvable. Des études ont montré qu’il n’est pas retenu par le placenta et peut donc passer de la circulation maternelle à la circulation fœtale. La future maman a donc commencé à prendre le risdiplam à 32 semaines de grossesse et poursuivi ce traitement quotidien jusqu’à son accouchement, à terme.
À la naissance, le médicament était bien présent dans le liquide amniotique et dans le sang du cordon ombilical. Le bébé (une petite fille) a débuté à son tour le risdiplam dès huit jours de vie, jusqu’à aujourd’hui. Elle est âgée de 30 mois et ne présente aucune manifestation décelable de SMA (hypotonie, faiblesse musculaire…). Le bilan neuromusculaire (fonction motrice, échographie musculaire, électrophysiologie) pratiqué tous les six mois atteste d’un développement normal de ses nerfs périphériques et de ses muscles.
Il est important de noter que l’utilisation de ce médicament chez le fœtus ne dispose pas d'une Autorisation de mise sur le marché (AMM). Aucune étude de ses effets sur le développement embryonnaire précoce n’a été conduite. Le risdiplam n’est pas recommandé pendant la grossesse, de même que chez les femmes en âge d'avoir des enfants et qui n'utilisent pas une contraception hautement efficace.
D’autres examens ont toutefois décelé la présence d’anomalies congénitales, cardiaques, visuelles et du tronc cérébral.
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