Les infections urinaires (IU) chez le nourrisson représentent un problème de santé publique important en raison du risque de complications rénales à long terme. Un diagnostic et une prise en charge rapides et appropriés sont essentiels pour minimiser ces risques. Cet article synthétise les recommandations actuelles, en s'appuyant sur les directives de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) et d'autres sociétés savantes, afin d'orienter au mieux les professionnels de santé dans leur pratique clinique.
Dépistage et Diagnostic
Le diagnostic d'une infection urinaire repose avant tout sur la clinique. Cependant, chez le nourrisson, les signes cliniques peuvent être non spécifiques, rendant le diagnostic plus difficile.
Bandelettes Réactives Urinaires
Les bandelettes réactives urinaires sont utiles au dépistage des récidives d'infection urinaire. À condition que le recueil des urines soit effectué dans les mêmes conditions que l'ECBU, les bandelettes ont une valeur prédictive négative de 97 % si l'on considère à la fois la négativité des leucocytes et des nitrites (si bandelette négative), l'ECBU est alors inutile. En revanche, si le résultat est positif ou discordant (leucocytes+ et nitrites-, ou l'inverse), un ECBU est réalisé. Après 3 mois, ce test présente un intérêt évident en cas de fièvre isolée. Avant 3 mois, la valeur prédictive négative est insuffisante, un ECBU est nécessaire.
Malgré leur utilité, il est important de connaître les limites des bandelettes urinaires. Une bandelette urinaire négative en cas de clinique typique d’infection urinaire ne doit pas faire écarter le diagnostic.
Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)
L'ECBU reste l'examen de référence pour confirmer le diagnostic d'infection urinaire. L'ECBU doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique) et l’analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C). La signification des seuils de leucocyturie est évaluée en dehors des conditions susceptibles de fausser les résultats, telles que des interventions récentes sur les voies urinaires, la présence de dispositifs endo-urinaires ou de corps étrangers. Un seuil de leucocyturie ≥ 104/ml est considéré comme significatif. Chez l’homme, un seuil de bactériurie significative est de 103 UFC/ml, tandis que chez la femme, il est généralement de 104 UFC/ml, sauf pour E. coli et S. saprophyticus où le seuil est de 103 UFC/ml. La clinique prévaut sur ces seuils, et une IU ne doit pas être exclue face à une clinique évidente, même en cas de leucocyturie négative, notamment chez les patients immunodéprimés. Une bactériurie avec leucocyturie sans symptômes suggère une colonisation plutôt qu’une infection à traiter.
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Imagerie
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt des examens d'imagerie au décours d'une pyélonéphrite aiguë (PNA). En cas d'évolution inhabituelle ou de récidive, un avis spécialisé est nécessaire. La recherche systématique d'un reflux vésico-urétéro-rénal après un 1er épisode de PNA est discutable. L'objectif est le dépistage des reflux vésico-urétéro-rénaux de haut grade à risque élevé de cicatrices rénales. L'indication de la cystographie rétrograde pour objectiver un reflux pourrait se limiter aux situations suivantes : rein unique, anomalies rénales échographiques, récidive de PNA, situations dans lesquelles l'antibioprophylaxie ou la chirurgie présentent un réel bénéfice. Par ailleurs, la procalcitonine est un marqueur biologique qui semble intéressant : une valeur < 0,5 ng/ml lors d'une PNA a une bonne valeur prédictive d'exclusion d'un reflux, permettant ainsi d'éviter des cystographies rétrogrades inutiles.
Antibiothérapie
Le choix de l'antibiothérapie doit prendre en compte l'âge du nourrisson, la gravité de l'infection, les résistances locales et les allergies éventuelles.
Résistance Bactérienne
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due, entre autre, à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases appelées « bêtalactamases à spectre étendu » (BLSE). Les entérobactéries sécrétrices de BLSE sont nombreuses (plus de 250) et représentent un problème majeur de santé publique. La prévalence du portage d'EBLSE est extrêmement variable, selon les études entre 2,7 % et 33,0 %, les prévalences les plus élevées étaient observées en onco-hématologie (12,6 % - 26,0 %) avec un point de départ majoritairement urinaire ou intra-abdominal. Le risque du portage d'EBLSE est majoré par de nombreux facteurs tels que : prise d'antibiotiques dans les 3 mois précédents ; séjours récents (dans les 3 mois précédents) dans des zones de forte prévalence (sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen ou en Europe (Grèce et Italie) ; une hospitalisation dans une structure de long séjour ou en réanimation dans les 3 mois précédents ; la présence d'une sonde à demeure ; des infections urinaires récidivantes. À titre d'exemple, la prévalence de portage digestif d'E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre étendu chez l'adulte, en Île-de-France, était de 6 % en 2011. En réanimation, un dépistage rectal négatif datant de moins d'une semaine a une forte valeur prédictive négative d'infection à EBLSE.
Traitement Empirique Initial
Les traitements probabilistes recommandés en cas d'infection grave à risque d'EBLSE, a fortiori en cas de choc septique, sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine. les fluoroquinolones sont choisies préférentiellement (40 % des souches d'E. les associations amoxicilline-acide clavulanique, ou pipéracilline-tazobactam (40 % d'E. la témocilline peut être utilisée, après confirmation de la sensibilité, y compris en cas de pyélonéphrite à risque de complication ou en cas de pyélonéphrite grave.
Durée du Traitement
La durée du traitement antibiotique dépend de la gravité de l'infection et de l'antibiotique utilisé.
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Antibioprophylaxie
Il n'existe à ce jour aucune étude clinique de bonne qualité démontrant le bénéfice de l'antibioprophylaxie urinaire systématique. Il est acceptable de ne pas prescrire d'antibiotiques au long cours aux enfants ayant eu une première PNA et porteurs de reflux vésico-urétéro-rénal de bas grades I, II, ou III (grade I : reflux urétéral ; grade II : reflux urétéral atteignant le bassinet et les calices sans dilatation ; grade III : dilatation légère de l'uretère et du bassinet).
Infections Spécifiques
Cystite Aiguë Simple
La durée de traitement recommandée par la SPILF varie selon l’agent utilisé : Fosfomycine-trométamol : 1 jour (prise unique); Pivmécillinam : 3 jours; Nitrofurantoïne : 3 jours.
Cystite Aiguë à Risque de Complications
La durée de traitement recommandée par la SPILF varie selon l’agent utilisé : Triméthoprime/sulfaméthoxazole : 5 jours; Autre molécule (à l’exception des fluoroquinolones qui sont contre-indiquées dans ce cas) : 7 jours.
Cystite Aiguë Récidivante
Seules les recommandations de la HAS incluent le problème des cystites aiguës récidivantes, caractérisées par la survenue de ≥ 4 épisodes au cours d’une période de 12 mois et préconisent les traitements suivants : Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est celui d’une cystite; Antibioprophylaxie si au moins 1 épisode par mois : Fosfomycine-trométamol prise unique; Tous les 7 jours au maximum; Dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel si cystites post-coïtales; OU triméthoprime150 mg par jour (1 fois par jour maximum, au coucher); Dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel si cystites post-coïtales.
Pyélonéphrite Aiguë Simple
Les durées de traitement recommandées par la SPILF face à une pyélonéphrite aiguë (PNA) simple « non compliquée » varient selon la molécule utilisée : Fluoroquinolone ou bêtalactamine injectable : 7 jours; Autre antibiotique : 10 jours.
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Pyélonéphrite Aiguë à Risque de Complication
La SPILF libelle le problème comme celui de la « pyélonéphrite aiguë grave et/ou à risque de complication et/ou associée aux soins » et préconise une durée de traitement de 10 jours .
Infections Urinaires Masculines
Les infections urinaires masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu’au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques.
Diagnostic
L’ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisé. La réalisation d’hémocultures, prélevées avant toute antibiothérapie, n’est recommandée qu’en cas de fièvre. Mais compte tenu de la possibilité d’ECBU stérile, l’hémoculture peut parfois permettre de connaître le micro-organisme en cause et ses résistances. Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence (< 24 h) à la recherche d’un résidu post-mictionnel. Il est encore plus nécessaire de faire une échographie de l’appareil urinaire en cas de douleur lombaire, lorsqu’une rétention d’urine est suspectée ou dans des contextes particuliers (antécédent de calcul urinaire, sepsis).
Durée du traitement
Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients paucisymptomatiques. Une récente étude a permis de démontrer la non-infériorité d’un traitement de 7 jours versus 14 jours dans le cadre de la cystite de l’homme. En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage des urines en urgence est impératif. En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul souvent efficace : il ne faut donc pas rechercher systématiquement à la phase initiale l’existence d’un abcès. Il faut savoir prendre en charge le cas particulier de la prostatite aiguë iatrogène après biopsies de prostate. Il s’agit d’une urgence médicale qui peut.
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