Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène courant chez les nourrissons de moins d'un an. Il se manifeste par la remontée du contenu gastrique dans l'œsophage. Bien que souvent bénin, il est important de distinguer le RGO physiologique du RGO pathologique pour une prise en charge adaptée. Cet article reprend les recommandations de l'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, maintenant ANSM) et de la HAS (Haute Autorité de Santé) concernant le RGO chez le nourrisson.
Distinction entre RGO physiologique et RGO pathologique
Le RGO physiologique est le plus fréquent. Il se caractérise par des régurgitations simples, qui, même si elles peuvent être fréquentes, ne sont pas graves. Ces régurgitations sont considérées comme normales chez le nourrisson et disparaissent généralement avec l'âge, souvent avant l'âge d'un an.
Le RGO pathologique, en revanche, est défini lorsque le reflux provoque des symptômes gênants ou des complications. Avant l'âge d'un an, les symptômes ne sont pas toujours spécifiques. Ils peuvent inclure des régurgitations persistantes ou excessives, associées à un refus de s'alimenter, des pleurs persistants et inhabituels, une irritabilité, des troubles du sommeil ou un retard de croissance. La HAS souligne qu'il faut au moins deux signes cliniques d’alerte (refus alimentaire, retard de croissance, changement de comportement [cris/irritabilité] ou symptômes ORL/respiratoires récurrents) pour suspecter un RGO pathologique.
Démarche diagnostique
La démarche diagnostique du RGO chez le nourrisson est essentiellement clinique. Cela signifie que le diagnostic repose principalement sur l'observation des symptômes et l'interrogatoire des parents. La réassurance parentale est un élément important de la prise en charge, car l'anxiété des parents peut aggraver la perception des symptômes. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour un reflux gastrique typique et en l’absence de signe d’alarme.
Dans certaines situations, des examens complémentaires peuvent être nécessaires, notamment en cas de suspicion de RGO compliqué. La HAS recommande la réalisation d’examens complémentaires (pH-métrie ou impédancemétrie) avant toute prescription d’IPP pour un RGO. En cas de suspicion de RGO compliqué, l’enfant doit être adressé à un pédiatre, voire à un gastropédiatre.
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L'endoscopie œso-gastro-duodénale (EOGD) ou fibroscopie a un apport diagnostique limité, surtout si des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont été administrés en amont, car ils peuvent cicatriser l'œsophagite. Les indications à l'endoscopie sont les suivantes : symptômes atypiques isolés, signes d'alarme (perte de poids, anémie, dysphagie, hémorragie digestive), âge supérieur à 50 ans, résistance au traitement médical par IPP ou rechute précoce à l'arrêt du traitement, et bilan préopératoire de fundoplicature en l'absence d'œsophagite. Il est important de noter que le reflux n'est pas démontré en cas d'EOGD normale ou avec œsophagite de bas grade.
Prise en charge du RGO
Les objectifs de la prise en charge du RGO sont de soulager les symptômes, de favoriser la cicatrisation des lésions (si elles existent) et de prévenir les récidives.
Mesures hygiéno-diététiques
Les mesures hygiéno-diététiques sont la première étape de la prise en charge du RGO. Elles comprennent :
- Postures : Il est recommandé de surélever la tête du lit de 45° (10 à 15 cm). Il faut éviter les vêtements serrés et de s’allonger ou jardiner après les repas. Il faut éviter les postures à risque. Le nourrisson doit être placé en décubitus dorsal lorsqu'il dort.
- Alimentation : Il est recommandé de réduire le volume des repas liquides (ce d'autant que l'enfant est petit) en augmentant leur nombre. Dans les situations de RGO du nourrisson, la HAS préconise dans un premier temps de vérifier la reconstitution des biberons et les volumes proposés à l’enfant. L’utilisation d’épaississants exogènes ou déjà intégrés dans les laits infantiles (laits anti-reflux) est efficace pour diminuer le nombre de régurgitations. On peut aussi conseiller aux parents de maintenir l’enfant en proclive dans les bras après le repas.
- Environnement : L'arrêt du tabagisme passif est recommandé.
- Autres mesures : Lutte contre la constipation, correction d’un surpoids/obésité abdominale, augmenter l’activité physique, mastiquer suffisamment et manger lentement, repas > 20-30 min en position assise et détendue. Pour le RGO nocturne, il est conseillé de prendre un dîner léger et de respecter un intervalle de 3 heures entre le dîner et le coucher. Il est également recommandé d'opter pour des cuissons sans matières grasses et de limiter les graisses et l’alcool. Limiter les soupes/bouillons à 400 mL. Aucune liste d’aliments à éviter ne peut être recommandée. Évoquer des apnées du sommeil devant un reflux nocturne.
Traitements médicamenteux
Les médicaments sont inutiles en dehors d'un RGO pathologique. La HAS insiste sur une utilisation raisonnée et limitée des IPP qui sont dans la grande majorité des situations non nécessaires chez le nourrisson.
- Anti-acides et alginates : Les traitements soulagent les symptômes, mais ne permettent pas la cicatrisation muqueuse. Ils sont à prendre au moment des symptômes ou au coucher, à 2-3h d’intervalle des traitements. Les sels d’aluminium peuvent causer la constipation, les sels de magnésium peuvent causer la diarrhée, le carbonate de calcium peut causer la constipation et les flatulences et le bicarbonate de sodium peut être risqué chez le patient vasculaire. Alginate de sodium : essai court (1-2 semaines) si suspicion de RGO pathologique après échec des mesures non médicamenteuses.
- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Cure courte à demi dose: rabéprazole 10 mg/j (ou ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole) ou pleine dose pour l’oméprazole si insuffisamment soulagé par RHD et anti-acides. D’emblée en cas d’œsophagite. Prise intermittente ou à la demande en RGO modéré sans œsophagite. À prendre le matin ou le soir 15-30 minutes avant le repas. Poursuite jusqu’à disparition des symptômes (souvent < 1 mois). Leur efficacité est maintenue dans le temps. Effets secondaires: diarrhée, céphalées < 10%. En cas d’œsophagite, la guérison est souvent obtenue en 8 semaines. Chez < 1 an, hors AMM et non recommandés pour des signes isolés. Avant l'âge d'un an, le recours à un inhibiteur de la pompe relève d'une prescription hors AMM. Comme pour l’adulte et le grand enfant, la majorité des indications de prescription des IPP chez le nourrisson est le reflux gastro-œsophagien (RGO). En parallèle, les effets secondaires des IPP sont de plus en plus décrits.
- Antihistaminique H2 (anti-H2) : Efficaces sur les symptômes en cures courtes mais non indiqués en traitement d’entretien.
Signes d'alerte
Les signes de gravité doivent être connus des parents : retard de croissance pondérale, « malaises », toux chronique en particulier nocturne, intrication et aggravation d'un asthme, pneumopathies récurrentes d'inhalation, refus alimentaire, pleurs anormaux, irritabilité.
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