Adrénaline en Pédiatrie : Le Guide Ultime des Protocoles et Indications à Connaître

Introduction

La crise d'asthme chez l'enfant est définie par une modification clinique avec des symptômes tels qu'une dyspnée expiratoire, d'apparition brutale ou progressive, variable dans le temps et dans son intensité, accompagnée d'une obstruction bronchique réversible. Les sibilants et la toux sont également des symptômes associés. Face à une crise d'asthme, il est crucial d'évaluer immédiatement sa gravité, distinguant les crises non graves des crises graves. Cet article se penche sur l'utilisation de l'adrénaline, notamment en aérosol, dans le contexte pédiatrique, en abordant ses indications, son protocole d'administration et les considérations importantes.

Évaluation Initiale de la Crise d'Asthme

La prise en charge d'une crise d'asthme chez un enfant de 6 à 12 ans commence par une observation rapide (« Quick look ») évaluant le comportement, la respiration et la coloration (« CRC »). Ensuite, le médecin procède à l'évaluation standardisée « ABCDE » :

Airways (Voies aériennes) : Vérification de la liberté des voies aériennes.
Breathing (Respiration) : Évaluation de la fréquence respiratoire, du travail respiratoire (signes de lutte), du volume courant (ampliation thoracique) et de l'oxygénation (saturation). En cas de SpO2 < 94%, administrer de l'O2 via un masque à haute concentration (6-10L/min).
Circulation : Évaluation de la fréquence cardiaque, de la perfusion périphérique, des pouls, de la pression artérielle et de la précharge.
Disability (État de conscience) : Appréciation de l'état de conscience, avec recherche de signes d'hypercapnie.
Environnement : Recherche d'un facteur déclenchant (virose, allergène) et, en cas de suspicion d'anaphylaxie, traitement d'urgence par adrénaline IM.

Les critères de gravité à rechercher incluent un état général altéré, des troubles hémodynamiques, une fréquence respiratoire anormale, une diminution ou absence de murmure vésiculaire, l'utilisation de muscles accessoires, une SpO2 < 95% en air ambiant, et un score de PRAM ≥ 4. La présence d'un de ces critères suffit à qualifier la crise de « grave ». Parmi les crises graves, il faut identifier un asthme aigu grave (AAG), qui engage le pronostic vital de l'enfant.

Score de PRAM

Le score de PRAM est un score de gravité clinique de l’asthme de l’enfant. Il prend en compte la SpO2, l’utilisation des muscles accessoires du cou (contraction des muscles scalènes et sterno-cléido-mastoïdiens), le tirage sus-sternal, le murmure vésiculaire et les sibilants entendus lors de l’auscultation. Réalisé régulièrement, il permet d’évaluer la gravité de la crise et l’efficacité des thérapeutiques mises en place, avec un souhait de standardisation au sein d’une même équipe et entre les intervenants (préhospitalier, différents secteurs hospitaliers).

Indications de l'Adrénaline

L'adrénaline est un médicament essentiel dans certaines situations d'urgence en pédiatrie. Voici les principales indications :

Choc anaphylactique : L'adrénaline est le traitement de première intention du choc anaphylactique, une réaction allergique sévère et potentiellement mortelle. En cas de doute avec une anaphylaxie, un traitement d'urgence par adrénaline IM doit être instauré.
Crise d'asthme grave : Dans les crises d'asthme aiguës graves (AAG), l'adrénaline peut être utilisée en complément des bronchodilatateurs, notamment en cas de réponse insuffisante à ces derniers.
Laryngite aiguë : Dans les formes modérées à sévères de laryngite aiguë, l'adrénaline en aérosol peut être administrée pour réduire l'œdème des voies respiratoires supérieures et améliorer la respiration.
Rhinite obstructive néonatale : L'adrénaline, en aérosols ou en instillation, peut être utilisée pour entraîner une vasoconstriction de la muqueuse nasale chez le nourrisson.
Dyspnée aiguë laryngée: L'adrénaline injectable peut être prescrite en aérosol en cas de dyspnée aiguë laryngée principalement causée par un œdème.

Protocole d'Administration de l'Adrénaline

Le protocole d'administration de l'adrénaline varie en fonction de la voie d'administration et de l'indication.

Voies d'Administration

Voie Intramusculaire (IM) : La voie intramusculaire est généralement privilégiée dans la prise en charge initiale du choc anaphylactique. L'injection se fait dans la face antéro-externe du 1/3 moyen de la cuisse. La posologie recommandée est de 0,01 mg/kg, soit 0,01 ml/kg de la solution à 1 mg/mL (1/1000e), sans dépasser 0,5 mg par injection.
Voie Intraveineuse (IV) : La voie intraveineuse est plus appropriée dans les unités de soins intensifs (USI) ou dans les services d'urgence. La solution injectable d’adrénaline à 1 mg / mL (1:1000) ne convient pas pour une administration intraveineuse. Si la solution injectable d’adrénaline à 0,1 mg / mL (1:10 000) n’est pas disponible, une solution d'adrénaline à 1:1000 doit être diluée à 1:10 000 avant toute administration par voie intraveineuse. La dose est de 0,1 mg d’adrénaline après dilution, soit 1 mg (1 mL) dans 9 mL de chlorure de sodium à 0,9% puis administration intraveineuse en bolus de 1 mL de la solution diluée. Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique.
Voie Sous-cutanée (SC) : La dose est de 0,3 mg d’adrénaline (0,3 mL de la solution non diluée). L’amélioration apparaît généralement dans les 3 à 5 minutes suivant l’injection sous-cutanée. Si nécessaire, ces doses peuvent être répétées plusieurs fois à intervalles de 5-15 minutes, en fonction de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la fonction respiratoire.
Voie Aérosol : Dans le service d'ORL adulte, il a été constaté que le protocole majoritairement utilisé est de 1mg toutes les 8h diluée dans 3-5mL de NaCl±corticoïdes (i.v., per os, en aérosol) pendant 2-3jours.

Adrénaline Auto-injectable (AIA)

Lorsqu'ils sont disponibles, les auto-injecteurs d'adrénaline (stylos pré-remplis) constituent un gain de temps et sécurisent la dose délivrée. Cependant, ils sont conçus pour ne délivrer qu’une seule dose d’adrénaline. L’administration se pratique en intramusculaire sur la face antéro-externe de la cuisse. Ces auto-injecteurs se conservent à température ambiante. Trois dosages sont commercialisés en France : 150, 300 et 500 µg.

Posologie

La posologie de l'adrénaline dépend de l'âge et du poids de l'enfant, ainsi que de la voie d'administration.

Choc anaphylactique : La posologie recommandée par la Société française de médecine d’urgence est de 0,01 mg/kg, soit 0,01 ml/kg par voie intramusculaire sans dépasser 0,5 mg par injection. Au besoin, répéter l’injection à intervalle de cinq à dix minutes selon la réponse clinique.
Laryngite aiguë : Les formes modérées (24 %) ont principalement bénéficié d’une combinaison de corticoïdes et d’aérosols d’adrénaline à 5 mL.

Effets Indésirables et Précautions

Comme tout médicament, l'adrénaline peut entraîner des effets indésirables. A faible dose, les effets indésirables fréquents sont : palpitations, tachycardie, sueurs, nausées, vomissements, dyspnée, pâleur, étourdissements, faiblesse, tremblements, céphalées, inquiétude, nervosité, anxiété, refroidissement des extrémités. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.

Un surdosage ou une injection intra-vasculaire accidentelle d’adrénaline peut provoquer une hypertension artérielle sévère responsable d’accidents cérébraux, cardiaques et vasculaires potentiellement mortels (hémorragie cérébrale, troubles du rythme tels que bradycardie transitoire suivie d’une tachycardie pouvant conduire à une arythmie, nécrose myocardique, œdème aigu pulmonaire, insuffisance rénale).

Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation d'adrénaline en cas d'anaphylaxie, y compris chez les patients âgés, en cas de grossesse, ou s'il existe une comorbidité cardio-vasculaire associée.

Interactions Médicamenteuses

Il est important de prendre en compte les interactions médicamenteuses potentielles de l'adrénaline.

Augmentation de l’action pressive du sympathomimétique, le plus souvent modérée.
Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d’augmentation de l’action pressive.
Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l’excitabilité cardiaque.

Grossesse et Allaitement

En clinique, l’utilisation de l’adrénaline au cours d’un nombre limité de grossesses n’a révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier à ce jour. Le passage de l’adrénaline dans le lait maternel n’est pas connu.

Prise en Charge de l'Anaphylaxie Post-Vaccinale

Tous les vaccins injectables sont susceptibles d’entraîner une éventuelle anaphylaxie. L’anaphylaxie (ou encore choc anaphylactique ou réaction anaphylactique) est une réaction d’hypersensibilité systémique, généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic vital. Il s’agit d’une complication exceptionnelle de la vaccination, estimée à moins de 1 cas/100000 doses. Elle peut concerner tous les patients et tous les vaccins.

Après l’administration d’un vaccin, chaque patient doit par conséquent rester quinze minutes sous surveillance.

Dans la plupart des cas, la réaction anaphylactique se manifeste dans les quinze minutes qui suivent l’injection. Parfois, des signes digestifs peuvent être associés. Les manifestations cutanéomuqueuses isolées ne constituent pas une anaphylaxie mais peuvent être inaugurales. Elles sont absentes dans 10% à 15% des cas. Chez le nourrisson, le diagnostic est souvent plus difficile, avec des signes digestifs ou respiratoires non spécifiques, des signes cutanéomuqueux fugaces. Le tableau clinique peut aussi être un épisode de somnolence ou de léthargie par atteinte cardio-vasculaire.

Le traitement de l’anaphylaxie repose sur l’administration le plus tôt possible d’adrénaline par voie intramusculaire.

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Adrénaline en Pédiatrie: Protocole et Indications