Introduction
L'arrêt cardiorespiratoire (ACR) est une urgence médicale grave, potentiellement fatale, qui nécessite une intervention immédiate. Chez l'enfant, les causes d'ACR diffèrent souvent de celles de l'adulte, et la prise en charge doit être adaptée. L'adrénaline, un médicament vasopresseur et inotrope, joue un rôle crucial dans la réanimation cardiorespiratoire (RCR) pédiatrique. Cet article détaille les recommandations actuelles concernant la posologie de l'adrénaline lors d'un ACR chez l'enfant, en se basant sur les directives de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et du Comité Européen de Réanimation (ERC).
Prévalence et Pronostic de l'Arrêt Cardiorespiratoire
Les arrêts cardiorespiratoires (ACR) extra-hospitaliers sont à l’origine de 300 000 décès par an aux États-Unis et 500 000 décès par an en Europe. Au-delà de 5 minutes d’arrêt cardiaque, la survie est de l’ordre de 7 à 8 %. Au-delà de 10 minutes, elle est proche de 0. La probabilité de survie sans séquelle fonctionnelle décroît minute après minute et devient nulle après 30 minutes, d’où l’importance d'une action immédiate. Le pronostic est effroyable si l’arrêt survient en l’absence d’un témoin.
Recommandations Générales de Réanimation Cardiorespiratoire (RCR)
Les recommandations actuelles de prise en charge de l’arrêt cardiocirculatoire en France reposent sur des recommandations anciennes de la Société française d’anesthésie-réanimation (2009) et sur les recommandations européennes de 2015 du Comité européen de réanimation (ERC). Ces recommandations devraient être revues prochainement prenant en compte notamment les possibilités d’assistance extracorporelle déportées à distance des structures hospitalières. Des mises à jour sont néanmoins réalisées régulièrement.Les mesures de survie sont définies de façon universelle par l’acronyme ACD :
- C : le massage cardiaque externe (MCE) correctement réalisé est prioritaire pour limiter le temps de no-flow et améliorer le pronostic. La victime étant en décubitus dorsal, il consiste pour le sauveteur à appliquer le talon de sa main sur le centre du thorax de la victime et à réaliser des compressions de 4 à 5 cm d’amplitude à une fréquence de 100/min.
- D : si un matériel de défibrillation automatique externe (DSA) est disponible et si le sauveteur sait s’en servir, il doit être utilisé avant l’arrivée de l’ambulance médicalisée. Pour le A, les voies aériennes doivent être dégagées et rester libre.
Rôle de l'Adrénaline dans l'Arrêt Cardiaque
Historiquement, l’adrénaline a été le premier médicament utilisé au cours des arrêts cardiaques. Lors de la réanimation cardiorespiratoire, ses effets bénéfiques sont principalement dus aux récepteurs alpha-adrénergiques. La stimulation de ces récepteurs permet d’augmenter les débits sanguins myocardiques et cérébraux lors de la réanimation. L’importance des effets bêta-adrénergiques reste controversée car ils sont responsables d’une augmentation du travail myocardique et d’une réduction de la perfusion sous-endocardique. Néanmoins, son impact dans l’amélioration du pronostic de survie et de réduction des séquelles neurologiques reste limité. Le pronostic est inversement corrélé à la quantité d’adrénaline utilisée durant la réanimation.
Posologie de l'Adrénaline
Voies d'Administration et Dosage
L’adrénaline doit être administrée par voie I.M. La voie intramusculaire est généralement privilégiée dans la prise en charge initiale du choc anaphylactique, la voie intraveineuse étant plus appropriée dans les unités de soins intensifs (USI) ou dans les services d'urgence.
Lire aussi: Guide complet sur Polysilane
- Voie Intraveineuse (I.V.): En bolus de 1 mg d’adrénaline (1 mL) toutes les 3 à 5 minutes jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique. 0,1 mg d’adrénaline après dilution, soit 1 mg (1 mL) dans 9 mL de chlorure de sodium à 0,9% puis administration intraveineuse en bolus de 1 mL de la solution diluée. Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique.
- Voie Intramusculaire (I.M.) : L’adrénaline doit être administrée par voie I.M. La voie intramusculaire est généralement privilégiée dans la prise en charge initiale du choc anaphylactique, la voie intraveineuse étant plus appropriée dans les unités de soins intensifs (USI) ou dans les services d'urgence.
- Voie Sous-cutanée (S.C.): 0,3 mg d’adrénaline (0,3 mL de la solution non diluée). L’amélioration apparaît généralement dans les 3 à 5 minutes suivant l’injection sous-cutanée. Si nécessaire, ces doses peuvent être répétées plusieurs fois à intervalles de 5-15 minutes, en fonction de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la fonction respiratoire.
Précautions et Mises en Garde
L’injection d'adrénaline à 1 mg / mL (1:1000) ne convient pas pour une administration intraveineuse. Si la solution injectable d’adrénaline à 0,1 mg / mL (1:10 000) n’est pas disponible, une solution d'adrénaline à 1:1000 doit être diluée à 1:10 000 avant toute administration par voie intraveineuse. ADRENALINE AGUETTANT 1 mg/mL est uniquement indiqué comme traitement d’urgence.
Effets Indésirables et Surdosage
À faible dose, les effets indésirables fréquents sont : palpitations, tachycardie, sueurs, nausées, vomissements, dyspnée, pâleur, étourdissements, faiblesse, tremblements, céphalées, inquiétude, nervosité, anxiété, refroidissement des extrémités. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Un surdosage ou une injection intra-vasculaire accidentelle d’adrénaline peut provoquer une hypertension artérielle sévère responsable d’accidents cérébraux, cardiaques et vasculaires potentiellement mortels (hémorragie cérébrale, troubles du rythme tels que bradycardie transitoire suivie d’une tachycardie pouvant conduire à une arythmie, nécrose myocardique, œdème aigu pulmonaire, insuffisance rénale).
Interactions Médicamenteuses et Contre-indications
Augmentation de l’action pressive du sympathomimétique, le plus souvent modérée. Par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d’augmentation de l’action pressive. Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l’excitabilité cardiaque.
Adrénaline et Grossesse/Allaitement
En clinique, l’utilisation de l’adrénaline au cours d’un nombre limité de grossesses n’a révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier à ce jour. Le passage de l’adrénaline dans le lait maternel n’est pas connu.
Lire aussi: Indications du Débridat nourrisson
Autres Médicaments Utilisés Lors de la Réanimation
- Amiodarone: L’amiodarone est une substance ayant une activité sur les canaux sodiques, potassiques et calciques, ainsi que des propriétés inhibitrices alpha et bêta-adrénergiques. L’amiodarone administrée par voie intraveineuse est recommandée pour les TV ou les FV réfractaires aux chocs électriques externes juste avant le 3e ou le 4e choc. La dose initiale est de 300 mg, diluée dans 20 à 30 mL de sérum salé isotonique et administrée rapidement.
- Lidocaïne: Elle a été utilisée pendant des années comme traitement des FV, de la TV réfractaire bien qu’elle n’ait jamais apporté de bénéfice à court ou long terme. La posologie est de 1,5 mg/kg en injection intraveineuse lente.
- Atropine et Isoprénaline: Elles peuvent avoir un intérêt dans les bradycardies extrêmes, notamment les BAV du 3e degré sans hémodynamique efficace. L’atropine et l’isoprénaline ont un intérêt qui doit être restreint aux ACR dont l’étiologie est de façon certaine une étiologie conductive ou vagale maligne (bradycardies extrêmes avec des conséquences sur l’hémodynamique).
- Bicarbonate de Sodium: L’administration de soluté de bicarbonate de sodium équimolaire 84 ‰ (dans le but d’obtenir une alcalinisation) reste discutée. L’ischémie lors d’un arrêt cardiorespiratoire induit une acidose métabolique. Celle-ci est le fait d’une diminution du débit sanguin. En rééquilibrant l’équilibre acido-basique, le bicarbonate de sodium aurait un effet positif sur la perfusion myocardique.
Facteurs Influant sur le Pronostic
- Délai de Réanimation: Le délai d’instauration des mesures de réanimation et de traitement (intervalle de temps entre la survenue de l’arrêt et le début de la réanimation) détermine le pronostic immédiat, intermédiaire et à distance de l’arrêt cardiaque. Ce délai est difficile, voire impossible à établir en l’absence de témoin. Au-delà de 10 minutes d’arrêt sans hémodynamique (pouls et pression sanguine artérielle imprenables) et en dehors du cas particulier de l’hypothermie, le pourcentage de récupération et de survie des patients est très faible. Les durées de no-flow et low-flow influencent de manière déterminante le pronostic.
- Préservation Cérébrale: Le cerveau souffre rapidement de l’anoxie cérébrale. Les lésions neurologiques apparaissent dès les premières minutes. Les neurones sont très sensibles aux variations de pression intracrânienne. Les mécanismes d’autorégulation peuvent disparaître lors d’un arrêt cardiorespiratoire. L’hypoxie et l’hypercapnie sont à l’origine d’une hypertension intracrânienne fatale. Le glucose est l’élément nutritif unique du tissu cérébral. La glycorachie est maintenue constante dans le liquide cérébrospinal. Cependant, cette homéostasie est perturbée lors d’un ACR. L’hyperglycémie entraîne, par phénomènes osmotiques, un œdème cérébral. Le système nerveux central est sensible aux variations de température. L’hypothermie modérée contrôlée autour de 34 °C préserve des lésions ischémiques.
Lire aussi: Aftagel : Guide complet
tags: #posologie #adrénaline #arrêt #cardiaque #pédiatrique #recommandations