L'anaphylaxie, également connue sous le nom de choc anaphylactique ou réaction anaphylactique, est une réaction d'hypersensibilité systémique sévère et généralisée qui peut engager le pronostic vital. Cet article aborde la posologie de l'adrénaline, le traitement de première intention en cas de choc anaphylactique chez l'enfant.
Généralités sur l'Anaphylaxie
L'anaphylaxie est une complication rare de la vaccination, estimée à moins de 1 cas pour 100 000 doses. Cependant, tous les vaccinateurs doivent prendre les mesures préventives adéquates et être en mesure d'assurer la prise en charge précoce d'une réaction immédiate, car elle peut concerner tous les patients et tous les vaccins. Après l'administration d'un vaccin, chaque patient doit par conséquent rester quinze minutes sous surveillance.
Des réactions anaphylactiques ont été rapportées rapidement après la mise à disposition des vaccins à ARN du SARS-CoV-2, avec un risque mesuré à 2,5 à 11 cas par million de doses. Il est important de noter que les additifs sont plus souvent en cause que l'antigène vaccinal lui-même dans la survenue de l'anaphylaxie.
Diagnostic de l'Anaphylaxie
Dans la plupart des cas, la réaction anaphylactique se manifeste dans les quinze minutes qui suivent l'injection. Parfois, des signes digestifs peuvent être associés. Les manifestations cutanéo-muqueuses isolées ne constituent pas une anaphylaxie mais peuvent être inaugurales. Elles sont absentes dans 10% à 15% des cas.
Chez le nourrisson, le diagnostic est souvent plus difficile, avec des signes digestifs ou respiratoires non spécifiques, des signes cutanéo-muqueux fugaces. Le tableau clinique peut aussi être un épisode de somnolence ou de léthargie par atteinte cardio-vasculaire.
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Les critères cliniques d'anaphylaxie définis par Sampson H.A. et al., et repris par les recommandations internationales et françaises, définissent trois situations devant conduire au diagnostic d'anaphylaxie et à sa prise en charge précoce :
Apparition aiguë (minutes à heures) d'une atteinte de la peau et/ou des muqueuses (par exemple : éruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette) ET d'au moins un des symptômes suivants:
- Atteinte respiratoire (par exemple : dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe)
- Hypotension ou signes de dysfonction d'organe cible (par exemple : syncope, collapsus, hypotonie)
Deux ou plusieurs des manifestations suivantes, survenant rapidement (minutes à heures) après l'exposition à un allergène probable:
- Atteinte de la peau et/ou des muqueuses (par exemple : éruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette)
- Atteinte respiratoire (par exemple : dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe)
- Hypotension ou signes de dysfonction d'organe cible (par exemple : syncope, collapsus, hypotonie)
- Symptômes digestifs persistants (par exemple : crampes abdominales, vomissements)
Hypotension après exposition à un allergène connu pour ce patient (par exemple : PAS diminuée > 30 % de la valeur de base ou PAS diminuée en dessous de la valeur inférieure de la normale pour l'âge)
PAS : pression artérielle systolique.
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Diagnostics Différentiels
Il est important de différencier l'anaphylaxie des manifestations bénignes qui peuvent survenir lors ou au décours immédiat de l'injection d'un vaccin, la survenue de ces manifestations étant plus fréquente que les réactions d'anaphylaxie.
- Réaction vagale: Rare chez l'enfant, elle survient surtout chez l'adolescent et l'adulte.
- Attaque de panique: Elle peut comporter une sensation de mort imminente, une dyspnée, un flush, une tachycardie ou des symptômes gastro-intestinaux, mais elle n'est pas associée à une urticaire, un angio-oedème, une dyspnée sifflante ou une hypotension.
- Spasme du sanglot: Il survient chez le nourrisson entre 6 mois et 2 ans. Alors qu'il pleure, l'enfant devient soudainement silencieux, avec une rougeur du visage et une cyanose péri-buccale. Il peut se produire une brève perte de conscience. L'absence d'urticaire, de prurit, d'œdème et le caractère rapidement et spontanément réversible de l'épisode permettent de le différencier d'une anaphylaxie.
Prise en Charge de l'Anaphylaxie
Le traitement de l'anaphylaxie repose sur l'administration le plus tôt possible d'adrénaline par voie intramusculaire. Des recommandations ont été éditées par la Société française de médecine d'urgence.
Il n'y a pas de contre-indication absolue à l'utilisation d'adrénaline en cas d'anaphylaxie, y compris chez les patients âgés, en cas de grossesse, ou s'il existe une comorbidité cardio-vasculaire associée. L'injection se fait dans la face antéro-externe du 1/3 moyen de la cuisse y compris chez les patients traités par anti-thrombotiques. Des études randomisées démontrent que l'administration intramusculaire d'adrénaline dans la face antérolatérale de la cuisse (quadriceps) entraîne une concentration plasmatique plus élevée et plus rapide que l'injection sous-cutanée ou l'injection dans le deltoïde.
Lorsqu'ils sont disponibles, les auto-injecteurs d'adrénaline (stylos pré-remplis) constituent un gain de temps et sécurisent la dose délivrée. Cependant, ils sont conçus pour ne délivrer qu'une seule dose d'adrénaline. L'administration se pratique en intramusculaire sur la face antéro-externe de la cuisse. Ces auto-injecteurs se conservent à température ambiante. Trois dosages sont commercialisés en France : 150, 300 et 500 µg.
Posologie Recommandée
La posologie recommandée par la Société française de médecine d'urgence est de 0,01 mg/kg, soit 0,01 ml/kg par voie intramusculaire sans dépasser 0,5 mg par injection. Au besoin, répéter l'injection à intervalle de cinq à dix minutes selon la réponse clinique.
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Adrénaline injectable : Solution 1 mg = 1 ml (1/1000e). Conservation à température ambiante. Matériel nécessaire : seringues de 1 ml avec aiguilles à IM. La solution à 1/1000e ne doit pas être utilisée par voie intraveineuse.
- Voie Sous-cutanée (S.C.): 0,3 mg d’adrénaline (0,3 ml de la solution non diluée). L’amélioration apparaît généralement dans les trois à cinq minutes suivant l’injection sous-cutanée.
- Voie Intramusculaire (I.M.): 0,01 mg/kg, soit 0,01 ml/kg par voie intramusculaire sans dépasser 0,5 mg par injection.
- Voie Intraveineuse (I.V.): 0,1 mg d’adrénaline après dilution, soit 1 mg (1 ml) dans 9 ml de chlorure de sodium à 0,9 % puis administration intraveineuse en bolus de 1 ml de la solution diluée. Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique. Les doses seront chez l’enfant, par voie I.M.
Pour les enfants de moins de 15 kg, il n'existe pas d'auto-injecteur adapté. Toutefois, en cas de risque vital, l'utilisation d'un auto-injecteur dosé à 150 µg est préconisée par la Société française de médecine d'urgence, dès 7,5 kg.
Auto-Injecteurs d'Adrénaline (AIA)
Les auto-injecteurs d'adrénaline, tels qu'EpiPen et Anapen, sont des dispositifs préremplis conçus pour faciliter l'administration rapide d'une dose précise d'adrénaline en cas d'urgence anaphylactique. Il est crucial que les patients et leurs familles soient formés à l'utilisation correcte de ces dispositifs.
EpiPen:
- Dosages disponibles: 0,15 mg/0,3 ml (pour les enfants pesant entre 15 et 30 kg) et 0,30 mg/0,3 ml (pour les adultes et les enfants pesant plus de 30 kg).
- Administration: Injecter uniquement dans la face externe de la cuisse.
- Important: Après l'injection, contacter immédiatement les services d'urgence (15 ou 112).
Anapen:
- Dosages disponibles: 150 µg/0,3 ml, 300 µg/0,3 ml et 500 µg/0,3 ml.
- Administration: Injecter uniquement dans la face antéro-latérale de la cuisse.
- Important: Après l'injection, contacter immédiatement les services d'urgence (15 ou 112).
Informations Complémentaires sur l'Adrénaline
L'adrénaline est une catécholamine naturellement sécrétée par la médullosurrénale en réponse à l'épuisement ou au stress. C'est une amine sympathomimétique à action directe, ayant des effets aussi bien sur les récepteurs alpha que bêta adrénergiques et dont les effets sur les organes cibles sont complexes. L'adrénaline a une action vasoconstrictrice par stimulation alpha adrénergique importante. Elle permet de lutter contre la vasodilatation et l'excès de la perméabilité vasculaire responsables d'une perte liquidienne intravasculaire et une hypotension, symptômes pharmaco-toxiques prépondérants du choc anaphylactique. Par son action stimulante des récepteurs bronchiaux bêta adrénergiques, l'adrénaline provoque une puissante bronchodilatation diminuant le sifflement respiratoire et la dyspnée.
La demi-vie plasmatique de l'adrénaline est d'environ 2 à 3 minutes.
Effets Indésirables Possibles
Les effets indésirables les plus fréquents sont transitoires et traduisent l'action de l'adrénaline : accélération du cœur, palpitations, hypertension, sueur, nausées, vomissements, tremblements, étourdissements, maux de tête, faiblesse, anxiété. Peuvent également survenir : difficulté à uriner, malaise, hyperglycémie, hypokaliémie.
Un surdosage ou une injection intra-vasculaire accidentelle d’adrénaline peut provoquer une hypertension artérielle sévère responsable d’accidents cérébraux, cardiaques et vasculaires potentiellement mortels (hémorragie cérébrale, troubles du rythme tels que bradycardie transitoire suivie d’une tachycardie pouvant conduire à une arythmie, nécrose myocardique, œdème aigu pulmonaire, insuffisance rénale).
Interactions Médicamenteuses
Informez votre médecin si vous prenez un antidépresseur, un IMAO, un bêtabloquant, un alphabloquant, un médicament antiarythmique (digitalique ou quinidine) ou un antiparkinsonien.
Grossesse et Allaitement
Les données concernant l'injection de ce médicament au cours de la grossesse sont limitées ; néanmoins, ce médicament peut être injecté en cas de nécessité chez la femme enceinte. L'adrénaline n'est pas absorbée par voie orale ; la possibilité d'un effet du médicament chez le nourrisson est très improbable.
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