L'asthme est une affection respiratoire courante chez l'enfant, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Cette inflammation entraîne une hyperréactivité bronchique, qui se manifeste par une contraction des bronches en réponse à divers stimuli tels que les pollens, le froid, les polluants, les infections virales ou l'effort. Ces expositions peuvent déclencher des crises de dyspnée ou des exacerbations d'asthme. Les bronchodilatateurs bêta-2 stimulants d’action brève (salbutamol, terbutaline), éventuellement associés à un anticholinergique (ipratropium) d'action brève, sont le traitement de référence de ces épisodes transitoires de dyspnée. La répétition de ces épisodes de dyspnée transitoire ou leur persistance sur plusieurs jours (exacerbation d'asthme) implique l’administration quotidienne de corticoïdes inhalés, seuls ou en association avec des bêta-2 stimulants d’action prolongée.
Physiopathologie de l'Asthme
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, responsable d'une hyperréactivité bronchique. L'augmentation de l'hyperréactivité bronchique conduit à l'apparition de signes cliniques, se caractérisant par des épisodes récidivants de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux, notamment la nuit et au petit matin. De nombreux types cellulaires sont impliqués dans l’inflammation des voies aériennes. La présentation d’antigènes par les cellules dendritiques induit la sécrétion par les lymphocytes T de cytokines de type TH2 (IL-4, IL-5, IL-13). Ces cytokines, notamment l’interleukine-4 et l'interleukine-5 sont responsables de la sécrétion d’immunoglobulines E par les lymphocytes B et l'activation des mastocytes et des éosinophiles. La formation de complexes IgE-antigènes sur des récepteurs spécifiques localisés à la surface de ces deux types cellulaires induit leur dégranulation et leur activation avec la libération de nombreux médiateurs (cytokines, prostanoïdes, leucotriènes) de l’inflammation bronchique.
Mécanismes d'Action des Traitements
Les bêta-2 stimulants induisent une bronchodilatation par l'activation sélective des récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique. Les anticholinergiques agissent par une action compétitive préférentielle au niveau des récepteurs muscariniques du muscle lisse bronchique, bloquant l'effet contracturant de l'acétylcholine. Les glucocorticoïdes représentent actuellement le traitement anti-inflammatoire de référence pour le traitement de fond de la maladie asthmatique. Les antileucotriènes, antagonistes des récepteurs de type 1 des cystéinylleucotriènes, ont des effets anti-inflammatoires moins puissants que les corticoïdes mais sont facilement administrables par voie orale et sont essentiellement indiqués dans les asthmes légers, en particulier en pédiatrie.
Indications des Corticoïdes Inhalés et Bêta-2 Stimulants
Le traitement de fond se justifie s'il existe des symptômes diurnes hebdomadaires et/ou des symptômes nocturnes plus de deux fois par mois (asthme persistant). Les corticoïdes inhalés constituent actuellement le traitement continu de première intention. Si les patients sont mal contrôlés par les corticoïdes inhalés seuls ou présentent des symptômes nocturnes et/ou consomment quotidiennement des bêta-2 agonistes à action rapide, les bronchodilatateurs bêta-2 stimulants d’action prolongée doivent être associés aux corticoïdes inhalés. Chez les patients présentant un asthme persistant sévère insuffisamment contrôlé par l’association d’un corticostéroïde inhalé à forte dose à un bêta-2 agoniste de longue durée d’action, un traitement par une biothérapie (anti-IgE, anti-IL-5, anti-IL-4/13, anti-TSLP) peut être proposée.
Budésonide : Un Corticoïde Inhalé
Le budésonide est un corticoïde qui possède une activité anti-inflammatoire marquée sur les muqueuses, notamment celle des bronches. Il est utilisé, avec un générateur d'aérosol (nébuliseur), dans le traitement de fond de l'asthme. L'administration à l'aide d'un nébuliseur est réservée aux personnes chez qui les autres modes d'administration (flacon pressurisé ou inhalateur à poudre) ne conviennent pas.
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Posologie et Administration du Budésonide
Chez l'adulte, la dose est de 0,5 mg à 4 mg par jour. Chez l'enfant, la dose est de 0,25 mg à 2 mg par jour. Les administrations sont habituellement réparties en 2 séances de nébulisation par jour. Une dose quotidienne allant jusqu’à 1mg peut être administrée en une seule séance de nébulisation par jour. La suspension contenue dans l’unidose est stérile. Après plusieurs jours (ou semaines) de traitement initial lorsque l’état clinique est amélioré, que les symptômes ont régressé et que l’asthme est contrôlé, la posologie minimale efficace devra être recherchée. Chez les enfants de moins de 5 ans présentant des épisodes récurrents de sifflements bronchiques, l'administration de budésonide inhalé en cure de 2 à 3 mois peut être envisagée dans le but de déterminer s'il s'agit d'un asthme. Une amélioration significative des symptômes sous traitement corticoïde et leur réapparition lors de l'arrêt du traitement doit faire évoquer le diagnostic d'asthme. Le traitement par Pulmicort, nébulisation devra être arrêté si aucun bénéfice clinique n’est observé dans les 2-3 mois.
Cette suspension de budésonide doit être administrée par voie inhalée à l’aide d’un appareil pour nébulisation (nébuliseur) à air comprimé (ou pneumatique). Un volume de remplissage de 2 à 4 ml convient pour la plupart des nébuliseurs. Si nécessaire, compléter au volume recommandé avec du sérum physiologique stérile.
Précautions d'Emploi et Effets Secondaires Potentiels
Si, en dépit d’un traitement bien conduit, une dyspnée paroxystique survient, on doit avoir recours à un bronchodilatateur bêta2 mimétique par voie inhalée d’action rapide et de courte durée pour traiter les symptômes aigus. Si un patient développe en quelques jours une augmentation rapide de sa consommation en bronchodilatateurs bêta2 mimétiques d’action rapide et de courte durée par voie inhalée, on doit craindre (surtout si les valeurs du débit-mètre de pointe s’abaissent et/ou deviennent irrégulières) une décompensation de sa maladie et la possibilité d’une évolution vers un asthme aigu grave (état de mal asthmatique). Le médecin devra également prévenir le patient de la nécessité dans ce cas, d’une consultation immédiate.
La corticothérapie par voie inhalée peut entraîner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses ou prolongés. La survenue de ces effets avec la voie inhalée est beaucoup moins probable qu’au cours d’une corticothérapie orale. Les effets systémiques possibles sont : syndrome de Cushing ou tableau cushingoïde, amincissement cutané, hématomes sous cutanés, insuffisance surrénalienne, retard de croissance chez les enfants et les adolescents, diminution de la densité osseuse, cataracte et glaucome et plus rarement, troubles psychologiques et du comportement comprenant hyperactivité psychomotrice, troubles du sommeil, anxiété, dépression ou agressivité (en particulier chez l’enfant).
Il a été observé un ralentissement initial léger mais généralement transitoire de la croissance (environ 1 cm), qui apparait habituellement pendant la 1ère année de traitement. Des études à long terme en pratique clinique suggèrent que les enfants et les adolescents traités par du budésonide inhalé atteignent en moyenne leur taille adulte prédite. La croissance des enfants recevant une corticothérapie inhalée à long terme doit être surveillée régulièrement.
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Le budésonide est principalement métabolisé par le cytochrome CYP P450 3A4. Une augmentation significative des taux sanguins de budésonide peut être observée avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex : kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, clarithromycine, télithromycine, néfazodone et inhibiteurs des protéases du VIH). La prise concomitante de ces médicaments doit être évitée.
Adrénaline en Nébulisation
Bien que le texte fourni ne détaille pas l'utilisation de l'adrénaline en nébulisation dans le contexte de l'asthme, il est important de noter que l'adrénaline peut être utilisée en nébulisation dans certaines situations d'urgence, notamment en cas de laryngite aiguë sévère (croup) chez l'enfant.
Laryngite Aiguë et Adrénaline
La laryngite aiguë est une inflammation laryngée le plus souvent d’origine virale. Chez l’enfant, la laryngite sous-glottique est la plus fréquente, touchant les petits enfants de moins de 4 ans, avec fièvre modérée et signes laryngés (stridor, dyspnée, quintes de toux rauque aboyante et voix normale).
Prise en Charge de la Laryngite Aiguë
La prise en charge de la laryngite aiguë non grave est surtout symptomatique : repos vocal, arrêt du tabac, antalgie par paracétamol, humidification de l’air. En cas de laryngite sous-glottique avec signes laryngés intenses, une corticothérapie (prednisolone ou dexaméthasone) peut être associée à un corticoïde inhalé comme le budésonide.
Aérosolthérapie : Généralités et Bonnes Pratiques
L’aérosolthérapie par nébulisation est un processus physique qui permet d’obtenir la formation d’une suspension de fines particules. Elle est utilisée pour administrer des médicaments directement dans les voies respiratoires.
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Indications de l'Aérosolthérapie
L’aérosolthérapie est indiquée pour de nombreuses pathologies essentiellement liées au système respiratoire, incluant l'asthme, la bronchite, la mucoviscidose et la pneumocystose. Elle peut être utilisée pour administrer des bronchodilatateurs, des corticoïdes et des antibiotiques.
Matériel et Technique
Le système de nébulisation transforme un médicament liquide en fines particules d’aérosol, et permet ainsi une administration directe dans les voies respiratoires. Il existe différents types de nébuliseurs, notamment les nébuliseurs à air comprimé, les nébuliseurs ultrasoniques et les nébuliseurs à tamis vibrant.
Préparation et Administration
Avant l’administration, le médicament doit être prélevé et, si nécessaire, mélangé avec du sérum physiologique stérile. Il est recommandé de respecter le volume de remplissage conseillé par le fabricant. Le patient doit être installé en position assise ou semi-assise. Il est conseillé d’effectuer une inspiration profonde par le nez et une expiration profonde par la bouche. La durée de la séance de nébulisation ne doit pas excéder 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez l’adulte.
Hygiène et Entretien du Matériel
Une hygiène des mains rigoureuse est nécessaire. L’embout buccal ou le masque doivent être nettoyés et séchés correctement après chaque séance. Les tubulures et raccords doivent être changés au moins une fois par semaine ou dès qu’ils sont visiblement souillés. La cuve de nébulisation doit être nettoyée et désinfectée régulièrement, après chaque séance d’aérosol.
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