L'abcès périanal chez le nourrisson représente une source d'inquiétude pour les parents. Cet article vise à informer sur les causes, les symptômes et les traitements de cette condition, en particulier chez les nourrissons de moins d'un an.
Introduction
L'abcès périanal et la fistule anale constituent une entité particulière chez le nourrisson de moins de 1 an. On pense qu'une anomalie congénitale des cryptes de Morgagni est à l'origine de ces affections, sans qu'il y ait généralement d'autres facteurs favorisants à cet âge.
Causes de l'abcès périanal chez le nourrisson
Bien que les causes exactes des fistules et abcès anaux restent incertaines, il n'y a pas de facteurs de risque clairement identifiés. Chez le nourrisson, une fistule est généralement une anomalie congénitale. On pense qu'un excès d'androgènes pendant la vie fœtale pourrait être à l'origine de la formation de cryptes anales de Morgagni anormales, favorisant ainsi l'infection.
La fistule anale cryptogénique est une maladie proctologique fréquente pouvant représenter jusqu’à 71% des suppurations de la région. La suppuration prend source au niveau de la glande d’Hermann et Desfosses située sur la ligne pectinée au creux d’une crypte. Le canal glandulaire s’abouche au niveau des cryptes mais le corps de la glande traverse le sphincter interne, la couche longitudinale voir parfois le sphincter externe. Ces glandes sont au nombre de 6 à 8, plus nombreuses dans la partie postérieure du canal anal. La fistule anale de l’enfant, quasiment inexistante chez la petite fille, serait due à des anomalies congénitales de ces glandes mais chez l’adulte l’origine reste inconnue.
Symptômes de l'abcès périanal
L'abcès périanal se manifeste par une tuméfaction douloureuse et rouge autour de l'anus du bébé. Les symptômes de l’abcès de la marge anale sont une douleur intense dans la région anale, avec un gonflement inflammatoire et une petite boule rouge autour de l’anus, très douloureuse, parfois accompagnés de fièvre. Une légère tuméfaction et une inflammation de la peau peuvent également être observées au niveau péri-anal. Il arrive parfois que l'abcès se rompe laissant s'évacuer une substance purulente. Ces phases de suppuration soulagent généralement les douleurs ressenties. Cette infection se forme lorsque les glandes situées dans la région anale s'infectent, créant une poche de pus sous la peau. Les signes à surveiller incluent une grosseur visible près de l'anus, une sensibilité accrue lors du change ou de la défécation, et parfois de la fièvre. On retrouve un écoulement, souvent purulent, en cas de fistule anale chronique.
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Diagnostic
Lorsqu'il y a suspicion de fistule anale, une première consultation auprès d'un médecin traitant permet de déceler un éventuel abcès sous la forme d'une masse rougeâtre et tendue à proximité de la marge anale, perceptible visuellement ou au toucher rectal. Le patient est ensuite dirigé vers un proctologue, qui posera le diagnostic de la fistule anale sur le seul examen clinique dans la plupart des cas. Il va également repérer le trajet fistuleux via différents moyens de repérage comme l'injection d'un produit coloré.
Si le diagnostic de la fistule anale reste clinique, avec un taux de repérage de 93% de l’orifice interne par le toucher rectal si l’opérateur est entrainé, c’est le plus souvent l’examen proctologique sous anesthésie générale qui permettra un diagnostic topologique précis, et c’est lors de la dissection du trajet principal que les trajets accessoires seront repérés.
Traitement de l'abcès périanal chez le nourrisson
La prise d’antibiotiques seuls ne pourra guérir ce type de pathologie. Ces abcès de la marge anale nécessitent un traitement urgent afin d’éviter de propager l’infection. Quant au trajet fistuleux, son traitement est moins urgent mais nécessaire afin d’éviter une récidive. Le traitement classique repose sur la mise à plat et le drainage de l'abcès, complétés éventuellement d'une fistulectomie ou fistulotomie. L'antibiothérapie n'est pas systématique. L'identification de la crypte anormale diminuerait le risque de récidive. Une étude prospective récente propose, au contraire, un traitement conservateur des abcès périanaux et des fistules anales des nourrissons sains.
Le traitement d'un abcès repose sur l'incision de l'abcès sous anesthésie locale. En effet, l'antibiothérapie n'est pas curative et les anti-inflammatoires contre-indiqués. Le traitement du trajet fistuleux peut se faire dans un second temps, en un ou plusieurs temps opératoires. C'est le seul traitement possible. Il vise à tarir la suppuration tout en veillant à préserver le sphincter et donc la continence anale.
L'intervention a lieu sous anesthésie générale le plus souvent, et peut se réaliser en un ou plusieurs temps en fonction de la complexité de la fistule anale et ses rapports avec le sphincter anal. Une fois le trajet de la fistule anale déterminé, différents traitements sont possibles en fonction de la profondeur de la fistule. Lorsqu’elle est superficielle, le traitement peut se faire par la mise à plat (section) de la fistule anale. L’intervention chirurgicale se fait en général en ambulatoire. Des soins locaux réalisés par une infirmière sont prescrits jusqu’à la cicatrisation de la plaie opératoire.
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Techniques chirurgicales et alternatives
Si le traitement de la fistule anale reste chirurgical, une fois drainée et asséchée, l’enjeu devient celui de préserver la continence anale tout en limitant le risque de récidive. Le traitement classique est efficace dans presque 100% des cas dans les équipes spécialisées.
Vient ensuite l’idée d’une fermeture efficace de l’orifice interne par un lambeau rectal fait de muqueuse et de musculeuse, laissant la fistule se drainer par l’orifice externe, c’est le lambeau d’avancement qui va donner environ 50% de bons résultats : de 37% à 79%. Lorsque la muqueuse rectale est saine, c’est sans doute un bon moyen d’éviter la fistulotomie. Les écarts de résultats proviennent d’une hétérogénéité des populations étudiées avec une répartition variable de patients souffrant de MICI et de ceux souffrant de fistule cryptogénique. Le lambeau d’avancement est aussi un geste technique difficile, il faut à la fois apporter une épaisseur suffisante de muqueuse et musculeuse, mais si le lambeau est trop épais, l’abaissement est insuffisant et exerce une traction source d’échec. Un lambeau trop fin se décroche. Les résultats sont donc variables en fonction de l’expertise de l’opérateur. La déception provient d’une hypocontinence retrouvée dans 8 à 35% des cas, l’étude d’Uribe montre même une baisse des pressions de repos et de la contraction volontaire en manométrie anorectale.
Soins post-opératoires
Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n’y a pas lieu de donner de régime particulier. Des médicaments contre la douleur vous seront systématiquement prescrits ainsi que des traitements facilitant le transit intestinal.
Les soins post-opératoires restent simples : nettoyage doux de la zone avec de l'eau tiède et du savon doux lors de chaque change, puis séchage délicat. Des bains de siège avec de l'eau tiède peuvent être recommandés pour favoriser la cicatrisation.
Risques et complications
Après l’opération de fistule anale, le risque principal est une incontinence anale, avec des difficultés pour retenir les selles liquides et les gaz. Cependant, les complications de cette intervention sont aujourd’hui exceptionnelles. La possibilité d’effectuer le traitement des abcès en 2 temps doit toujours être bien expliqué au patient. Néanmoins, l’existence d’un très volumineux abcès peut engendrer l’apparition secondaire de troubles de la continence anale. Des traitements, le plus souvent une kinésithérapie, sont alors entrepris et ce n’est que dans les cas extrêmes qu’un traitement chirurgical pour incontinence sera réalisé, par une équipe spécialisée dans la prise en charge de ces troubles. La récidive des fistules anales est toujours possible et pose le problème d’une fistule anale dite complexe.
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Abcès périanaux récidivants
Lorsqu'il y a répétition d'abcès péri-anal, la seule hypothèse est celle d'une altération anatomique, comme une fistule péri-anale. La fistule peut communiquer avec un organe, comme le rectum, et souvent se termine en cul-de-sac, propice à des infections fréquentes. La répétition d'abcès au même emplacement indique généralement la présence d'une fistule péri-anale. Chez le nourrisson, ces fistules sont presque exclusivement observées chez les garçons, en raison d'un excès d'androgènes durant la vie fœtale qui entraînerait la formation de cryptes anales anormales.
Face à des abcès récidivants liés à une fistule, l'intervention chirurgicale représente le traitement de référence. L'objectif est d'éliminer le trajet fistuleux pour empêcher la reformation d'abcès. Chez le nourrisson, l'opération se déroule sous anesthésie générale et reste relativement simple. Le chirurgien procède à l'incision du trajet fistuleux, permettant ainsi une cicatrisation complète de la zone. Toutefois, comme le souligne le pédiatre, il existe un faible risque de récurrence. Dans de rares cas, une nouvelle fistule peut se former, nécessitant une surveillance attentive durant les mois suivant l'opération.
Questions fréquentes
- Mon bébé doit-il passer des examens avant l'opération ? Dans la majorité des cas chez un nourrisson en bonne santé, aucun examen approfondi n'est nécessaire. Les médecins vérifient simplement l'absence de fièvre importante et de signes de complication.
- L'antibiothérapie seule ne suffit-elle pas à traiter la fistule ? Les antibiotiques peuvent traiter l'infection et réduire l'inflammation temporairement, mais ils ne suppriment pas le trajet fistuleux lui-même. Sans intervention chirurgicale, la fistule persiste et les abcès continueront à se former de manière récurrente.
- À quel âge peut-on opérer un nourrisson pour une fistule ? L'intervention peut être réalisée dès les premiers mois de vie si les récidives sont fréquentes et gênantes. Néanmoins, certains chirurgiens préfèrent attendre quelques mois supplémentaires, car chez le nourrisson, une guérison spontanée de la fistule reste possible dans 30 à 40% des cas.
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