Introduction
Les infections cervicales profondes de la face et du cou représentent un défi diagnostique et thérapeutique en pédiatrie. Parmi ces infections, l'abcès rétropharyngé, ainsi que l'abcès parapharyngé, nécessitent une prise en charge rapide et adaptée en raison de leur potentiel de complications graves. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des abcès rétropharyngés en pédiatrie, en abordant leurs causes, leurs symptômes, leur diagnostic et leur traitement, en s'appuyant sur les données d'une étude rétrospective menée au CHU de Bordeaux.
Épidémiologie et Facteurs de Risque
Une étude rétrospective menée au CHU de Bordeaux de Janvier 2010 à Novembre 2015 a analysé 108 cas d'infections cervicales profondes chez des enfants âgés de 3 mois à 14 ans et 10 mois. L'étude a révélé une répartition presque égale entre les sexes (50 filles pour 58 garçons). Il est important de noter une estimation de la couverture vaccinale "obligatoire" de 58,3%. Près des ¾ des diagnostics concernent des enfants de 6 ans ou moins. L’incidence est homogène par année sauf pour 2014 (65 cas).
Les diagnostics les plus fréquents étaient l'adénophlegmon cervical (39,8%), l'abcès rétropharyngé (25%), le phlegmon péri-amygdalien (23,2%) et l'abcès parapharyngé (13%). L'abcès du cavum était plus rare (1,9%).
Cette étude confirme certaines données de la littérature, notamment une prédominance des abcès cervicaux, en particulier rétropharyngés et parapharyngés, chez les enfants de moins de 6-7 ans. Une prédominance masculine est observée, bien que sans explication particulière. Une prédominance saisonnière est également notée, avec une incidence plus élevée en hiver et au printemps. L'étude met en évidence une tendance à l'augmentation de l'incidence de ces infections, soulignant la nécessité d'une vigilance accrue, en particulier chez les nourrissons de moins d'un an.
Causes et Physiopathologie
L'abcès rétropharyngé résulte généralement d'une infection bactérienne secondaire à une infection des voies respiratoires supérieures, telle qu'une angine ou une rhinopharyngite. Les bactéries peuvent se propager aux ganglions lymphatiques rétropharyngés, entraînant une inflammation et la formation d'un abcès.
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Les agents pathogènes les plus fréquemment impliqués sont Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes. D'autres bactéries, telles que Haemophilus influenzae (non typable et H. parainfluenzae), Moraxella catarrhalis, le pneumocoque, le staphylocoque et les anaérobies, peuvent également être isolées, mais leur rôle pathogène est moins clairement établi.
Symptômes et Diagnostic
La présentation clinique de l'abcès rétropharyngé peut être variée. Le torticolis fébrile est un symptôme fréquent, et un signe devant faire craindre un abcès cervical de l’enfant. D'autres symptômes peuvent inclure :
- Fièvre
- Dysphagie (difficulté à avaler)
- Odynophagie (douleur à la déglutition)
- Dysphonie (voix rauque ou étouffée)
- Respiration bruyante (stridor)
- Toux
- Irritabilité
- Refus de s'alimenter
- Gêne respiratoire
L'examen clinique peut révéler une tuméfaction rétropharyngée visible à l'examen de la gorge, bien que cela puisse être difficile chez les jeunes enfants.
Le diagnostic repose sur l'imagerie médicale. La tomodensitométrie (TDM) cervicale est l'examen de référence pour l'évaluation des abcès cervicaux de l'enfant et de leurs complications. Elle permet de visualiser l'abcès, d'évaluer son extension et de détecter d'éventuelles complications, telles que l'atteinte des voies aériennes ou des vaisseaux sanguins.
Traitement
Le traitement de l'abcès rétropharyngé repose sur une antibiothérapie intraveineuse et, dans de nombreux cas, un drainage chirurgical de l'abcès.
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Antibiothérapie
L'antibiothérapie doit être initiée rapidement et adaptée aux germes les plus fréquemment retrouvés, à savoir Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes. Un traitement par Amox-ac.Clav semble désormais apparaitre comme l’un des traitements de première intention, sauf dans certaines situations. Les antibiotiques sont principalement administrés par voie intraveineuse (93,5%), pour une durée de 3 à 7 jours pour les ¾ des patients (75,2%).
Selon les recommandations de la SFORL et du GPIP, une association d'amoxicilline-acide clavulanique ou une céphalosporine de troisième génération (C3G) associée au métronidazole peuvent être utilisées. Dans l'étude du CHU de Bordeaux, 56,5% des patients ont reçu un traitement conforme à ces recommandations.
Drainage Chirurgical
Le drainage chirurgical est indiqué en cas d'abcès volumineux, de résistance à l'antibiothérapie ou de complications. La technique chirurgicale peut varier en fonction de la localisation et de la taille de l'abcès.
Dans l'étude du CHU de Bordeaux, 52,8% des patients ont bénéficié d'une chirurgie, initialement pour 71,9% et secondairement pour 36,8%.
Prise en Charge Adjuvante
La prise en charge peut également inclure des mesures de soutien, telles que l'hydratation, l'oxygénothérapie et la surveillance étroite des voies aériennes. En cas de torticolis aigu, il est important de déterminer si celui-ci est survenu après un traumatisme. Si c'est le cas, des radiographies du rachis cervical doivent être réalisées pour rechercher une fracture ou une subluxation atloïdo-axoïdienne. En l'absence de traumatisme ou de fièvre, un torticolis acquis peut être révélateur d'une tumeur cérébrale ou médullaire, nécessitant un examen neurologique et une IRM de la tête et du cou.
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Complications
Les complications de l'abcès rétropharyngé peuvent être graves et potentiellement mortelles. Elles comprennent :
- Obstruction des voies aériennes
- Médiastinite (infection du médiastin)
- Thrombose de la veine jugulaire interne (syndrome de Lemierre)
- Sepsis
- Érosion vasculaire et hémorragie
- Extension de l'infection au cerveau (méningite, abcès cérébral)
Dans l'étude du CHU de Bordeaux, 14,8% des patients présentaient des complications, notamment vasculaires (50%).
Protocole de Prise en Charge Proposé
Sur la base des données de l'étude du CHU de Bordeaux et des recommandations actuelles, un protocole de prise en charge des abcès rétropharyngés en pédiatrie pourrait inclure les étapes suivantes :
- Anamnèse et examen clinique complet : Recherche de signes et symptômes évocateurs d'un abcès rétropharyngé, notamment le torticolis fébrile.
- Imagerie médicale : TDM cervicale avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic, évaluer l'extension de l'abcès et rechercher d'éventuelles complications.
- Antibiothérapie intraveineuse : Initiation rapide d'une antibiothérapie empirique couvrant les agents pathogènes les plus fréquents (amoxicilline-acide clavulanique ou C3G + métronidazole).
- Drainage chirurgical : Envisager le drainage chirurgical en cas d'abcès volumineux, de résistance à l'antibiothérapie ou de complications.
- Surveillance étroite : Surveillance des voies aériennes, de l'état clinique et de la réponse au traitement.
- Adaptation du traitement : Ajustement de l'antibiothérapie en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques et de l'évolution clinique.
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