L'approche chirurgicale en gynécologie, notamment pour des interventions comme l'hystérectomie, peut se faire selon différentes voies d'accès. On distingue principalement la voie haute (ou abdominale) et la voie basse (ou vaginale). Cet article explore ces deux voies en détail, leurs indications, leurs avantages et leurs inconvénients, ainsi que d'autres aspects pertinents de la chirurgie gynécologique.
Introduction
La chirurgie gynécologique a considérablement évolué, offrant aux chirurgiens plusieurs options pour accéder aux organes reproducteurs féminins. Le choix de la voie d'abord, qu'elle soit haute ou basse, dépend de plusieurs facteurs, notamment l'étendue de la pathologie, l'état de santé de la patiente, ses antécédents chirurgicaux et les préférences de l'équipe chirurgicale. Comprendre les nuances de chaque approche est essentiel pour une prise de décision éclairée.
Définitions et Principes
Voie Haute (Abdominale)
L'hystérectomie abdominale, ou par voie haute, implique une ouverture de l'abdomen pour accéder à l'utérus et aux organes environnants. Cette approche peut être réalisée par laparotomie (incision ouverte) ou par cœlioscopie (chirurgie mini-invasive).
- Laparotomie : Consiste à effectuer une ouverture au niveau du ventre pour accéder aux organes. Le chirurgien effectue soit une incision verticale (souvent du dessous du nombril au pubis), soit une incision horizontale au-dessus du pubis dont la cicatrice peut être cachée par les poils pubiens.
- Cœlioscopie : Technique qui permet de ne pas ouvrir l’abdomen (opération à ventre fermé). Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions qui lui permettent de passer un système optique ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur du pelvis et de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran. La cœlioscopie est aujourd’hui la plus pratiquée. Elle est réalisée grâce à de petites incisions sur l’abdomen.
Voie Basse (Vaginale)
La voie vaginale, ou voie basse, consiste à accéder à l'utérus et aux organes pelviens en passant directement par le vagin. Cette approche ne nécessite pas d'incision abdominale.
Indications et Applications
Hystérectomie
L'hystérectomie, qui consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus, est une intervention courante en gynécologie. Elle peut être réalisée par voie abdominale ou vaginale, selon les indications.
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Indications de l'hystérectomie :
- Cancers gynécologiques (col de l'utérus, corps de l'utérus/endomètre, ovaire)
- Lésions préexistantes (par exemple, une césarienne suivie d'une hystérectomie motivée par une lésion)
Types d'hystérectomie :
- Hystérectomie totale : Ablation chirurgicale de l’utérus en totalité avec le col.
- Hystérectomie subtotale : Ablation chirurgicale de l’utérus en laissant le col utérin en place.
- Colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim) : Ablation de l’utérus ainsi que d’une partie des tissus et ligaments avoisinants et de la partie supérieure du vagin (environ 2 à 3 cm). Cette intervention est réservée au traitement chirurgical des cancers du col utérin.
- Hystérectomie avec annexectomie : Ablation des ovaires et des trompes (annexes).
But de l'hystérectomie dans les cancers gynécologiques :
- Supprimer l’organe malade (cancer du col de l’utérus, cancer de l’endomètre).
- Dans le cancer de l’ovaire, l’ablation de l’utérus est pratiquement toujours réalisée en raison de la proximité de ces organes afin de réaliser l’ablation la plus large de la maladie ovarienne et de rendre le pelvis indemne de toute maladie résiduelle.
- Prélèvement des ganglions (lymphadénectomie) souvent réalisé en association avec l’hystérectomie. Ce geste dépend de la nature et du stade du cancer en cause.
Autres Interventions par Voie Basse
La voie vaginale est également utilisée pour d'autres interventions gynécologiques, notamment :
- Conisation
- Hystéroscopie
- Stérilisation par pose de dispositifs Essure
- Ablation de l’utérus ou descente d’organes
- Opération pour incontinence urinaire ou descente d’organes.
Échographie Pelvienne
L'échographie pelvienne est un examen d'imagerie médicale couramment utilisé en gynécologie. Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne (voie haute) ou par voie endovaginale (voie basse).
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- Voie sus-pubienne : L’échographie par voie sus-pubienne se fait à l’aide d’une sonde convexe posée sur le ventre de la patiente. La qualité d’image est inférieure à celle obtenue par voie endovaginale.
- Voie endovaginale : L’échographie pelvienne par voie endocavitaire (et plus précisément endovaginale) se fait à l’aide d’une sonde endocavitaire préalablement désinfectée et recouverte d’une gaine de protection. La voie endovaginale offre une qualité d’image bien supérieure à la voie sus-pubienne.
Préparation à l'Intervention
Avant toute intervention chirurgicale, une préparation adéquate est essentielle.
- Consultations préopératoires :
- Consultation avec le chirurgien pour expliquer les objectifs de l’opération, la technique utilisée, les suites opératoires et les complications possibles.
- Consultation avec l’anesthésiste pour évaluer les risques liés à l’anesthésie.
- Bilan préopératoire :
- Examens du bilan préthérapeutique.
- Informations à donner au médecin :
- Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques.
- Médicaments pris (il peut être demandé d’arrêter la prise d’anticoagulants et d’aspirine dans les jours précédant l’intervention).
- Évaluation de l’état nutritionnel :
- Un bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids.
- Arrêt du tabac :
- Important pour réduire les risques de complications pendant et après l’opération (risques de complications pulmonaires, d’infection de la zone opérée et de problèmes de cicatrisation).
- À jeun :
- Être à jeun à partir de la veille de l’intervention.
- Examens complémentaires :
- Dans chaque cas ou un cancer gynécologique est diagnostiqué, un certain nombre d’examens complémentaires vont être réalisés afin d’en préciser le stade et l’extension.
- Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) :
- Chaque cas est discuté en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui regroupe tous les acteurs médicaux et paramédicaux impliqués dans le traitement des cancers. La conclusion concernant les propositions thérapeutique de chaque patiente est adressée au médecin référent en charge de cette patiente.
- Consultation anesthésique :
- Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée 1 à 2 semaines avant l’intervention.
- Dossier administratif :
- Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de préadmission sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle et le dossier préparé lors de la programmation de votre intervention par le chirurgien et sa secrétaire.
- Conduites à tenir :
- Il est nécessaire d’effectuer un champ opératoire c’est-à-dire une épilation du site chirurgical couvrant le sein opéré et le creux axillaire.
- Cette opération est effectuée par l’équipe soignante de la clinique, mais peut-être effectuée par vos soins si vous le voulez.
- Vous devez être impérativement à jeun depuis minuit la veille c’est-à-dire sans manger ni boire ni fumer. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations des anesthésistes uniquement.
- L’hospitalisation nécessite que vous apportiez vos affaires et l’ensemble de vos radiographies et mammographies.
- Il est recommandé de ne pas porter trop d’objets de valeur.
Déroulement de l'Intervention
Anesthésie
L'hystérectomie peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), selon le type de cancer en cause et des recommandations du chirurgien et de l’anesthésiste.
Étapes Générales
- Accueil et préparation : Vous êtes accueillie dans votre chambre par l’équipe soignante qui vous donnera les premières informations concernant votre séjour, l’heure approximative de votre intervention et qui vérifiera votre dossier.
- Prémédication : Avant de partir au bloc, votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante, souvent un médicament vous est donné, prescrit par les anesthésistes, pour vous relaxer : C’est la prémédication.
- Transport au bloc opératoire : Un brancardier vous emmène au bloc opératoire.
- Vérification et installation : Avant de commencer l’intervention une perfusion sera posée, petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention. Elle sera posée de l’autre côté de votre chirurgie. Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité et sur le type de chirurgie prévue, le côté…C’est la check-list mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Vous serez installée dans la salle d’intervention et commencera votre anesthésie.
Durée de l'Intervention
La durée de l’intervention varie considérablement en fonction du type de cancer, de la corpulence de la patiente et des gestes associés, comme l’ablation des ganglions. À titre d’exemple une hystérectomie seule réalisée par voie vaginale pourra durer entre 30 à 45 minutes. À contrario, une hystérectomie pour cancer ovarien avec ablation des ganglions et des zones atteintes à l’intérieur de l’abdomen pourra durer plus de 3 heures.
Suites Opératoires et Complications Potentielles
Suites Immédiates
- Salle de réveil : Après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.
- Gestion de la douleur : Des antalgiques (calmants) sont prescrits, au début par la perfusion et souvent avec une pompe automatique, puis par comprimés. Il est important que vous décriviez ce que vous ressentez afin que votre équipe soignante puisse vous proposer le traitement le plus adapté.
- Prévention des phlébites : Des anticoagulants seront faits par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites). De plus, le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices) pendant la journée est préconisé après l’opération et pendant toute la durée prescrite par votre médecin.
- Reprise de l'alimentation : La reprise de l’alimentation se fait rapidement mais varie un peu selon la technique utilisée et les gestes chirurgicaux associés à l’hystérectomie. La perfusion est laissée en place jusqu’à la reprise du transit intestinal vous permettant de vous alimenter.
- Sonde urinaire : Une sonde urinaire, pour permettre l’évacuation des urines est laissée en place pour 24 à 48 heures pour surveiller votre diurèse (quantité d’urine émise par jour).
Complications Potentielles
L’hystérectomie est une intervention courante et bien réglée dont le déroulement est simple dans la très grande majorité des cas. Mais, aucune intervention n’est complètement exempte de risques. En dépit de toute la méticulosité apportée, il est possible que des complications surviennent pendant ou après l’opération.
- Pendant l’intervention :
- L’ouverture de l’abdomen : Elle peut parfois s’avérer nécessaire alors que l’intervention était prévue par voie basse ou par cœlioscopie. La voie d’abord peut être modifiée (laparoconversion) selon les constatations faites au cours de l’intervention, ou lors de la survenue de complications peropératoires.
- L’hémorragie : Elle peut rarement nécessiter une transfusion sanguine.
- Les lésions d’organe(s) de voisinage de l’utérus : Elles peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- En post-opératoire :
- L’hématome de la paroi abdominale : Il nécessite le plus souvent des soins locaux, mais une évacuation chirurgicale est rarement nécessaire.
- L’abcès de la cicatrice abdominale ou vaginale : Il est traité par des soins locaux, parfois par un drainage chirurgical.
- L’infection urinaire : Elle est généralement sans gravité et traitée par antibiotiques.
- La phlébite des membres inférieurs et l’embolie pulmonaire : Leur prévention repose sur le lever précoce, le port de bas de contention et d’injections quotidiennes d’anticoagulant.
- L’occlusion intestinale : Elle peut nécessiter un traitement médical, voire une réintervention chirurgicale.
- Complications spécifiques à la colpo-hystérectomie élargie : Complications urinaires, notamment de rétention urinaire après l’intervention. Celle-ci peut nécessiter des sondages vésicaux après le retour à domicile (auto sondages) et régresse habituellement en quelques jours à quelques mois après la chirurgie. Elle peut être également la source de blessure des canaux reliant les reins à la vessie (uretères) et entrainer une fistule urinaire.
- Complications lymphatiques liées aux curages ganglionnaires : La lymphocèle (collection de lymphe en dehors du circuit lymphatique) au niveau du site de curage peut être découverte sur un bilan d’imagerie systématique post-thérapeutique ou responsable de douleurs. Seuls les lymphocèles symptomatiques sont traités, préférentiellement par drainage radiologique. Un lymphœdème d’un ou des deux membres inférieurs (grosse jambe) peut être lié au traitement ou à la maladie.
- Autres complications potentielles :
- Fatigue
- Douleurs localisées
- Difficultés à cicatriser
- Difficultés à uriner
- Apparition d’une fistule
- Lymphocèle et lymphœdème
- Retentissement sur la fertilité et sur la vie sexuelle
Durée d'Hospitalisation
La durée de l’hospitalisation est très dépendante des gestes associés à l’hystérectomie, à l’état général de la patiente, à sa récupération plus ou moins rapide et à la survenue de complications précoces.
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- Voie vaginale ou cœlioscopie : 2 à 3 jours
- Voie abdominale : 4 à 7 jours
Recommandations Post-Opératoires
Après votre sortie, il est recommandé d’attendre 1 mois après l’opération pour reprendre des bains et une activité sexuelle, et 2 à 3 mois pour la reprise du sport en cas d’hystérectomie abdominale. Après votre retour à domicile, si des douleurs, des saignements, des vomissements, de la fièvre, une douleur dans les mollets ou toute autre anomalie apparaissent, il est indispensable de consulter votre médecin.
Analyses de la Tumeur
Les tissus retirés lors de l’intervention chirurgicale sont transmis au service d’anatomopathologie pour être analysés. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste. L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus et les ganglions, lorsqu’ils ont été prélevés, afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées. Il permet aussi de vérifier si les bords du tissu qui entoure la tumeur (marges de sécurité) sont sains, ce qui prouve que la tumeur a bien été entièrement enlevée. Grâce à cet examen, le type de cellules concerné et le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, sont confirmés. Avec cette information, les médecins peuvent décider, lorsqu’il est nécessaire, quel traitement complémentaire réaliser après la chirurgie.
Avantages et Inconvénients des Différentes Voies d'Abord
- Voie vaginale (basse) :
- Avantages : Pas d'incision abdominale, suites opératoires peu douloureuses, récupération rapide.
- Inconvénients : Limite de l’impossibilité d’enlever les ganglions lymphatiques.
- Voie abdominale (haute) :
- Avantages : Permet un accès large aux organes pelviens, possibilité d'enlever les ganglions lymphatiques.
- Inconvénients : Incision abdominale, suites opératoires plus longues et douloureuses.
- Cœlioscopie :
- Avantages : Mini-invasive, petites incisions, récupération rapide.
- Inconvénients : Peut être limitée dans certains cas complexes.
Impact sur la Fertilité et la Vie Sexuelle
Le retrait de l’utérus rend impossible toute grossesse future et provoque un arrêt définitif des règles. La chirurgie du col de l’utérus peut avoir des conséquences sur la vie sexuelle. Elles dépendent du type de chirurgie pratiquée et des traitements associés. L’activité sexuelle peut reprendre lorsque le vagin est cicatrisé, soit 6 à 8 semaines après l’opération. L’opération peut générer des conséquences à plus long terme sur votre qualité de vie : fatigue, anxiété voire difficultés psychologiques… Parlez-en à votre équipe médicale.
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