Les tumeurs de la fosse postérieure représentent un défi particulier en pédiatrie. Cette région, située à l'arrière du crâne, abrite des structures nerveuses essentielles à la motricité, la respiration et la circulation. De plus, le liquide céphalo-spinal (LCS) transite par cette zone. Les tumeurs qui s'y développent peuvent donc entraîner des complications graves et nécessitent une prise en charge rapide. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant, en abordant les causes, les symptômes, les traitements et les perspectives d'avenir. Il s’agit d’un sous-chapitre important des tumeurs cérébrales de l’enfant car la majorité des tumeurs cérébrales de l’enfant sont localisées dans la fosse cérébrale postérieure.
Généralités sur les tumeurs cérébrales de l'enfant
Les tumeurs du système nerveux central (SNC) sont les tumeurs solides les plus fréquentes chez l'enfant, représentant environ 30 % des cancers pédiatriques, juste après les leucémies. En Europe, plus de 3 000 enfants sont touchés chaque année, et environ 500 cas sont recensés annuellement en France. La majorité de ces tumeurs (90 %) se situent dans le cerveau, tandis que 10 % affectent la moelle épinière.
Les tumeurs cérébrales de l’enfant sont différentes biologiquement de celles des adultes et de ce fait peuvent se comporter très différemment. Selon l'apparence des cellules tumorales au microscope, on distingue les tumeurs de bas grade (bénignes) et de haut grade (malignes). La plupart de ces tumeurs peuvent métastaser, mais exceptionnellement en dehors du système nerveux central. Les cellules tumorales restent généralement au niveau du cerveau, des méninges, du canal médullaire ou dans le liquide céphalo-rachidien.
Types de tumeurs de la fosse postérieure
Plusieurs types de tumeurs peuvent se développer dans la fosse postérieure chez l'enfant. Parmi les plus fréquentes, on retrouve :
- Le médulloblastome: C'est la tumeur maligne de la fosse postérieure la plus courante chez l'enfant, représentant 25 % des tumeurs cérébrales pédiatriques. Son incidence annuelle est estimée à 3 pour 100 000 enfants. L'âge moyen de découverte se situe entre 6 et 7 ans. Le médulloblastome se développe dans le cervelet, le plus souvent au niveau du vermis. Il s’agit d’une tumeur maligne dont le tissu a l’aspect d’un tissu embryonnaire. Elle est invasive et peut métastaser dans la totalité du système nerveux central, par la voie du liquide céphalo-rachidien. Au moment du diagnostic, près de la moitié des enfants présentent des métastases qui sont rarement symptomatiques. La majorité de ces tumeurs surviennent avant l’âge de 10 ans (40% avant 5 ans et 75% avant 10 ans) mais elles peuvent se voir chez l’adolescent ou chez le jeune adulte.
- Les tumeurs des plexus choroïdes: Elles représentent moins de 5 % des tumeurs cérébrales chez l'enfant et surviennent dans les trois quarts des cas chez les enfants de moins de deux ans. On distingue les papillomes (bénins), les carcinomes (malins) et une forme intermédiaire dite atypique.
- Les méningiomes: Ce sont des tumeurs généralement bénignes qui se développent à partir des cellules qui constituent le revêtement des méninges (les tissus qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière). Il s’agit de tumeurs qui se développent en dehors mais au contact du système nerveux central.
- Les craniopharyngiomes: Ce sont des tumeurs rares (<5% des tumeurs survenant chez des enfants âgés de 0 à 14 ans), bénignes, solides et kystiques souvent calcifiées, de taille et d’extension, très variables.
- Les tumeurs germinales malignes: Elles se développent dans le cerveau, localisées soit dans la région de l’hypophyse, soit dans la région de la glande pinéale.
- Autres tumeurs embryonnaires (ETMR, ATRT…): Concernant les autres tumeurs embryonnaires (ETMR, ATRT…), le pronostic reste sombre.
Causes et facteurs de risque
Dans la majorité des cas, les causes exactes des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant restent inconnues. Cependant, certains facteurs de risque ont été identifiés :
Lire aussi: Reconnaître les symptômes des tumeurs cérébrales chez l'enfant
- Exposition anténatale aux barbituriques: Un seul facteur a été identifié, ce serait une exposition anténatale aux barbituriques.
- Prédisposition génétique: Une prédisposition génétique au médulloblastome est observée dans environ 10 % des cas. Si la tumeur se manifeste avant l’âge de 4 ans, la probabilité d'une prédisposition héréditaire est plus forte. Les techniques modernes ont montré que dans un tiers des médulloblastomes, la maladie était associée à la présence d’une anomalie chromosomique, l’isochromosome 17q. Cette anomalie est, pour certains auteurs, associée à un mauvais pronostic.
- Anomalies chromosomiques: De façon récente, la présence d’une mutation du gène de la Betacaténine au sein de la tumeur a été identifiée comme facteur de très bon pronostique au sein de ce groupe de risque standard.
- Facteurs biologiques intrinsèques à la tumeur: Le traitement est actuellement stratifié en groupe de risque en fonction de la qualité de chirurgie, de la présence de métastase et de facteurs biologiques intrinsèques à la tumeur.
Symptômes
Les signes présentés par l’enfant ayant une tumeur cérébrale dépendent avant tout de sa localisation. Les troubles présentés peuvent donner lieu à des interprétations très éloignées de leur cause véritable, surtout si l’enfant est très jeune. Le délai entre le premier signe et le diagnostic de tumeur du système nerveux central peut être très important (moyenne de 20 semaines). Les signes qui y font penser, comme le retard à la marche ou l'arrêt de la marche, sont banals et donc bien souvent trompeurs, surtout chez le très jeune enfant. Le délai est plus souvent fonction de la vitesse d’évolution et donc de la gravité de la maladie.
L’hypertension intracrânienne est le signe révélateur le plus précoce et le plus constant, associé à un trouble de l’équilibre plus ou moins marqué. Des paralysies des nerfs crâniens peuvent survenir, s’il existe une infiltration du tronc cérébral par la tumeur.
Les premières manifestations de la maladie sont, le plus souvent des maux de tête surtout le matin et des vomissements traduisant une hypertension intracrânienne. Ces symptômes sont lié à la difficulté d’écoulement du liquide céphalo-spinal (LCS) par compression tumorale du quatrième ventricule intracrânien.
D'autres signes et symptômes peuvent inclure :
- Signes d’HTIC dans plus de 60% des cas au diagnostic.
- Macrocrânie : présentation initiale majoritaire < 4 ans.
- Troubles de l'équilibre.
- Paralysies des nerfs crâniens.
Diagnostic
L’IRM est l’examen de choix pour préciser la localisation de la tumeur et les possibilités de traitement. C'est l'IRM qui est l'examen fondamental pour établir le diagnostic. Au terme du bilan, le stade de la maladie peut être précisé. La plupart des médulloblastomes se développent dans le cervelet; cependant, ils peuvent émerger également dans d'autres parties du cerveau.
Lire aussi: Causes des tumeurs chez le nourrisson
Traitements
La prise en charge des tumeurs de la fosse postérieure est multidisciplinaire et implique généralement une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie.
Chirurgie
La chirurgie représente souvent le premier et principal traitement des tumeurs pédiatriques du cerveau et de la moelle épinière. Son objectif est de permettre un diagnostic anatomopathologique précis, de retirer la totalité de la tumeur et d’améliorer la qualité de vie de l’enfant.
L'exérèse tumorale ne peut pas être réalisée en présence d'une importante hypertension intracrânienne* qui est observée dans 60 à 80 % des cas. Au moment du diagnostic, l’enfant atteint d’une tumeur du SNC peut présenter des signes d’hypertension intracrânienne (HTIC), facilement identifiables par le médecin. Le neurochirurgien va traiter l’HTIC avant de traiter la tumeur. En cas d’hydrocéphalie faisant obstacle au bon écoulement du LCR, il peut pratiquer, par endoscopie, une ventriculocisternostomie. Il peut aussi mettre en place une valve de dérivation de LCR : un cathéter (fin tuyau souple) est alors inséré dans un ventricule, connecté à une valve placée sous le cuir chevelu derrière l’oreille. Cette valve est reliée à un cathéter qui draine le LCR vers le péritoine ou l’oreillette droite du cœur, plus rarement vers la plèvre ou le canal biliaire. C’est par exemple le cas des méningiomes, des gliomes, des médulloblastomes ou des épendymomes. Cependant, certaines tumeurs ne sont pas, ou pas entièrement, résécables (opérables). Dans ce cas, la biopsie donnera des informations permettant d’adapter au mieux le traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie.
L’intervention neurochirurgicale est habituellement le premier geste thérapeutique. Elle a largement bénéficié de progrès techniques réalisés durant les deux dernières décennies. Grâce à ces progrès, la mortalité péri-opératoire est devenue très faible. La neurochirurgie s’inscrit dans une approche multidisciplinaire pour laquelle l’ablation complète de la tumeur dès le premier temps n’est plus forcément la règle. Par exemple, on discute l’opportunité d’une ablation complète d’une lésion située dans une zone motrice du cerveau. Le risque d’une aggravation neurologique post-opératoire n’est pris que si le bénéfice reste supérieur au risque. La chirurgie est envisagée si :
- la tumeur n’est pas gênante ou dangereuse.
- un autre traitement anticancéreux est envisagé avant la chirurgie.
Aujourd’hui, la chirurgie des tumeurs du SNC de l’enfant bénéficie de progrès remarquables dans les outils opératoires. Par exemple, la neuronavigation ou chirurgie assistée par ordinateur permet au chirurgien de visualiser en 3D le SNC du patient pendant l’opération. Elle permet de repérer et d’accéder à la tumeur avec une grande précision. Cette technologie peut guider le geste opératoire du chirurgien en le situant en continu, comme le ferait un GPS routier. L’ablation est ainsi optimisée et les risques liés à l’intervention sont mieux maîtrisés, notamment lorsque la tumeur est petite et/ou située dans une région du cerveau à risque. L’échographie opératoire permet également de repérer en direct les structures cérébrales et donc d’évaluer la progression de l’ablation de la tumeur. Elle peut être couplée à la neuronavigation pour augmenter la pertinence et la précision du geste opératoire. La chirurgie assistée par endoscopie permet de mettre en évidence des zones difficilement accessibles par le seul microscope opératoire.
Lire aussi: Rôle de l'hCG dans le diagnostic
La craniotomie est la voie d’accès au cerveau lors des interventions de neurochirurgie, y compris pour la chirurgie des tumeurs du SNC de l’enfant. La plupart des chirurgies des tumeurs cérébrales sont réalisées sous anesthésie générale. Le jeune patient est installé sur la table opératoire et sa tête est bien fixée par une têtière. Le neurochirurgien incise la peau, retire une partie de l’os du crâne en regard de la tumeur et ouvre la dure-mère. Une fois la tumeur repérée et délimitée, il enlève la tumeur à l’aide du bistouri à ultrasons. La dure-mère est ensuite refermée, la partie du crâne qui a été retirée est remise à sa place et fixée par des fils ou des plaques.
En présence de tumeur mal délimitée ou située dans des zones impliquées dans le langage, la vision ou la motricité, une chirurgie en condition éveillée peut parfois être réalisée chez l’enfant, dès lors qu’il se sent prêt à coopérer et après une préparation préalable. Dans cette situation, l’anesthésiste commence par endormir l’enfant de façon classique, puis le neurochirurgien va réaliser une anesthésie locale du cuir chevelu pour éviter les douleurs liées à l’immobilisation de la tête dans la têtière. Il va réaliser l’incision de la peau, puis la craniotomie adaptée à la zone où la tumeur sera retirée. Il va ensuite injecter des anesthésiants locaux dans la dure-mère avant de l’ouvrir. Une fois le cerveau exposé et la lésion repérée, l’anesthésiste va éveiller progressivement l’enfant afin de commencer les stimulations corticales. Effectuées avec un stylet donnant de petites impulsions électriques sur les régions voisines de la tumeur, ces stimulations permettent de mettre en évidence les régions hautement fonctionnelles du cerveau. À noter que la stimulation corticale peut être utilisée pendant l’intervention lorsque le patient est endormi pour contrôler les zones de la motricité.
Dans le cadre d’une craniotomie (éveillée ou non), contrairement aux autres chirurgies de cancer, le chirurgien ne prélève pas une « marge de sécurité » autour de la tumeur, car le cerveau est trop précieux pour procéder ainsi : toute perte de tissu sain doit être évitée. Il doit donc faire extrêmement attention pour enlever le maximum de tumeur. Toutefois, même après une exérèse apparemment complète, il peut rester quelques cellules malignes pouvant se développer de nouveau et entraîner une récidive.
Radiothérapie
L’irradiation cérébrale est nécessaire pour le traitement de la majorité des tumeurs cérébrales malignes ou parfois même pour des tumeurs bénignes. Sa réalisation doit tenir compte de l’âge de l’enfant, du volume tumoral à traiter, de la localisation et du mode de dissémination tumorale. Les techniques sont de plus en plus sophistiquée et précises. On peut moduler l’intensité des photons par des collimateurs mobiles (IMRT) et utiliser des faisceaux plus fins et donc plus précis (radiothérapie dite en condition stéréotaxique). La protonthérapie est de plus en plus utilisée chez l’enfant car elle permet de mieux protéger les tissus sains autour de la région tumorale à irradier. La radiothérapie est divisée en plusieurs fractions le plus souvent administrées une fois (parfois deux fois) par jour sur une période de plusieurs semaines jusqu’à atteindre la dose totale prescrite.
La radiothérapie après 3 ans comporte une irradiation de la zone tumorale ainsi que du névraxe à la dose de 50 Grays.
Le traitement post-opératoire de référence est une irradiation de la fosse postérieure associée à une irradiation du cerveau et de la moelle épinière (irradiation craniospinale).
Chimiothérapie
La chimiothérapie fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique de la plupart des tumeurs de l’enfant et de l’adolescent. Dans certains cas, elle pourra constituer le seul traitement adjuvant à la chirurgie pour certaines formes de médulloblastomes, voire le seul traitement comme pour certains gliomes de bas grade inopérables. La chimiothérapie peut être administrée à doses conventionnelles aplasiantes, à forte doses nécessitant un support de cellules souches hématopoïétiques ou à doses métronomiques, plus faibles mais pendant des durées prolongées en particulier comme traitement d’entretien. Elle peut être donnée avant la chirurgie dans quelques cas, mais le plus souvent avant et après la radiothérapie.
Le traitement post-opératoire des enfants âgés de moins de 5 ans atteints de médulloblastome est adapté au type de médulloblastome. Les médulloblastomes nodulaires desmoplasiques sont une forme de médulloblastome de très bon pronostic à cet âge dont le traitement repose sur une chimiothérapie exclusive comportant du méthotrexate par voie intraveineuse et intraventriculaire.
Si la chimiothérapie classique a sa place dans beaucoup de tumeurs, il existe plusieurs situations où celle-ci est inefficace et il a été nécessaire de développer de nouveaux types de médicaments, dit ciblés, qui vont altérer des mécanismes cellulaires très spécifiques au sein de la cellule tumorale.
Stratégies de traitement spécifiques
Le traitement est actuellement stratifié en groupe de risque en fonction de la qualité de chirurgie, de la présence de métastase et de facteurs biologiques intrinsèques à la tumeur. Ces patients de risque standard sont actuellement traités par une irradiation craniospinale à dose réduite suivie d’une chimiothérapie prolongée avec une survie à 5 ans supérieure à 80%. De façon récente, la présence d’une mutation du gène de la Betacaténine au sein de la tumeur a été identifiée comme facteur de très bon pronostique au sein de ce groupe de risque standard. Le pronostic des autres tumeurs embryonnaires reste très sombre.
Pronostic
La combinaison de la chirurgie et de l’irradiation à ces doses a permis d’obtenir une survie à 5 ans de l’ordre de 50%, tous niveaux de risque confondus. Actuellement, il existe une augmentation importante des taux de survie à long terme, atteignant jusqu’à 85 % dans les médulloblastomes de risque standard.
Séquelles possibles
Les traitements des tumeurs de la fosse postérieure peuvent entraîner des séquelles à long terme, notamment :
- les séquelles intellectuelles (lenteur, troubles de la mémoire, difficultés à réaliser des tâches complexes) proportionnelles à l’âge du patient, à la quantité de cerveau non malade irradiée et à la dose de rayons utilisée.
- les séquelles endocriniennes liées à l’irradiation de l’hypophyse située à la base du crâne.
- les séquelles auditives en cas d’irradiation de la fosse postérieure.
tags: #tumeur #fosse #posterieure #pediatrie #causes #symptômes